张方东(黑龙江省宝清县八五三农场职工医院155630)
【中图分类号】R57【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)19-0069-01
【关键词】克罗恩病消化
克罗恩病(Crohn病)是一种原因不明的胃肠道慢性、反复发作性、非特异性的全壁层炎症性疾病。病变呈节段性分布，以末段回肠、邻近结肠多见，从口腔至肛门各段消化道均可受累，临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，伴有发热、贫血、营养障碍以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害，组织学特征为肉芽性炎性改变，同时伴纤维化和溃疡。发病年龄多在15～30岁，无性别差异，病程迁延反复，难以治愈。
1.活动期药物的选择
(1)氨基水杨酸制剂：可根据病变部位不同，选择不同剂型。轻型回结肠CD可选用大剂量5-ASA(每日4g)；胃十二指肠及回肠CD可选用缓释美沙拉嗪，该药部分在小肠吸收，开始用量每日1～1.6g，以后逐渐增至患者的耐受量，最大量每日4～4.8g，2～4周内症状缓解；左半结肠CD可用SASP，剂量每日4～6g，分3～4次口服，也可用美沙拉嗪每日2～4g或5-ASA栓剂。
(2)糖皮质激素：糖皮质激素是控制病情活动有效的药物，活动期首选。给药原则是：起始剂量要足；症状控制后立即减量，以免发生不良反应。对于口服5-ASA治疗失败的CD患者采用泼尼松每日40～60mg，10～14日。重度或爆发型患者主张氢化可的松每日200～400mg、甲基泼尼松龙每日40～80mg或促肾上腺皮质激素每日40～60U，静脉滴注，症状一旦控制，改为相当剂量的泼尼松口服，以后根据病情逐渐减量直至停用。对于病变位于直肠、乙状结肠者，可采用氢化可的松100mg灌肠，也可与SASP、5-ASA或锡类散合用。新型制剂布地奈德(budesonide)每日6～9mg，在回肠一右半结肠缓慢释放，可有效控制疾病活动而全身不良反应明显减少。灌肠剂，每晚睡前做保留灌肠，共4周，必要时可延长至8周。
(3)免疫抑制剂：免疫抑制剂用于糖皮质激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型患者，这类药物可逐渐减少糖皮质激素用量甚至停用。3～6个月显效，维持1～2年，主要不良反应为骨髓抑制。
(4)抗菌药物：伴有感染时宜给予抗生素。甲硝唑400mg，每日3次或环丙沙星500mg，每日2次是单一的治疗肛周瘘管病变的一线药物。甲硝唑对肛周瘘管效果好；喹诺酮类药物对瘘管也有效。
(5)微生态制剂：CD常伴有肠道菌群失调，辅以调节肠道菌群的药物是非常必要的，如：金双歧、思连康、丽珠肠乐及整肠生等，同时给予多种维生素，以扶植肠道正常菌群。
(6)抗TNF-α单克隆抗体(英夫利昔单抗，Infliximab)：对糖皮质激素、5-ASA、AZA、6～MP、MTX抵抗或不耐受的患者以及不考虑手术治疗的患者，可给予Infliximab(5mg/kg)治疗，但是最好避免用于有梗阻症状的患者。Infliximab是基因生物工程研制的新药，对传统治疗无效的活动性CD有效，重复治疗可获得长期缓解，特别适用于顽固性肛周瘘管或肠外瘘的治疗，也可作为免疫调节和外科手术治疗的一个阶段。用法为每2～4个月(如第0、2、6周)静脉滴注1次(剂量5mg/kg)，3～6支为一疗程，有效率近100%，其中70%显效(症状控制，瘘管愈合)，也可用于维持治疗，每8周1次，10mg/kg，药物不良作用和异体蛋白过敏有关，包括发热、感冒样症状，肌肉、关节痛等。
2.维持治疗活动性病变得到缓解后仍需要长期维持治疗，药物维持时间多需2年以上甚至终生治疗。一般认为SASP不能预防CD复发；对于需要糖皮质激素诱导缓解的患者，5-ASA作用有限；5-ASA诱导缓解有效者可继续给予维持治疗，但剂量<2g/d无效。糖皮质激素包括布地奈德对维持缓解无效。
对难治性CD应用免疫抑制剂治疗有效者，可用原剂量维持。AZA1.5～2.5mg/(kg·d)或6-MP0.75～l.5mg/(kg·d)有效，但因其潜在毒性被列为二线治疗药物。MTX(15～25mg，肌内注射，每周1次)对于那些肌内注射MTX有反应的患者是有效的。对于由于潜在毒性不能耐受及应用6-MP或AZA治疗失败的患者，以及其他原因，如考虑手术治疗的患者，MTX是适宜的。叶酸(acidumfolicum)5mg每周1次，MTX使用后3日服用，可以降低不良反应。
参考文献
[1]中华医学会消化病学分会.对炎性肠病诊断治疗规范的建议.中华消化杂志，2001,21(4)：236-239.
[2]吴晰，陆星华.我国克罗恩病患者临床表现分型的初步探讨.中华内科杂志，2006；45(8)：661-663.
[3]杨维良,李福军,张浩民,等.克罗恩病102例临床分型及术式选择.中国现代手术学杂志，2006，10(2):95-98.