郭英明(黑龙江省依兰县人民医院154800)
【中图分类号】R581【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）9-0256-02
【摘要】目的讨论甲状腺功能减退外科治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论甲状腺手术后应注意临床随访，监测血清甲状腺激素和促甲状腺素水平和临床症状。应对病人交代清楚甲状腺素的替代治疗或补充治疗的方法和必要性。
【关键词】甲状腺功能减退外科治疗
1病因及分类
甲状腺手术后的甲状腺功能减低可根据手术和术后情况，分为永久性和暂时性甲状腺功能减退。
1.1因治疗需要切除全部甲状腺组织而引起甲状腺功能丧失：如因甲状腺癌行全甲状腺切除造成永久性甲状腺功能缺失，或因有癌变倾向的结节性甲状腺肿行甲状腺次全切除，或近全甲状腺切除时，保留甲状腺组织过少不能代偿，导致甲状腺功能不足。
1.2甲状腺手术后残留腺体血液供应不足：如因甲状腺功能亢进症行甲状腺大部分切除时，虽然术中保留了足够量的甲状腺组织，但因结扎了甲状腺上、下动脉及其与咽、喉、气管、食管的吻合支，可导致残留甲状腺腺体缺血；甲状腺创面缝合过密、过紧影响残留腺体的血供，亦可造成术后甲状腺功能减退。
1.3原发性甲状腺功能亢进病人因循环血中甲状腺素含量增高，机体反馈机制可使垂体促甲状腺素分泌减少。行甲状腺大部分切除术后，因反馈调节作用恢复需要时间，使在一定时间内残存的甲状腺组织合成和释放甲状腺素受到抑制，可引起术后暂时性甲状腺功能减退。
1.4慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本病)的甲状腺组织被淋巴、纤维组织取代，致甲状腺功能减退。当临床表现不典型，有甲状腺不对称结节而不能除外肿瘤时，常须手术探查，如切除病变的甲状腺组织过多，可加重甲状腺功能减退。
1.5原发性甲状腺功能亢进症手术后的甲状腺功能减退多因切除甲状腺过多引起。但部分病人疾病进程具有自限性，后期可因垂体的过度抑制而转为甲状腺功能减低。尤其是自身抗体浓度较高者术后更易发生甲状腺功能减退，此类病人的术后甲状腺功能减退与甲状腺残留量无明显关系。
2临床表现
甲状腺手术后甲状腺功能减退的临床表现因原发病和手术方式不同而异。一般因甲状腺癌根治术行全甲状腺切除术后，不行替代治疗或治疗不当可出现典型的甲状腺功能低下症状；因原发性甲状腺功能亢进症行双侧叶甲状腺切除术后可呈亚临床甲状腺功能减低或暂时性甲减；而慢性淋巴细胞性甲状腺炎术后，因病情进展可发生进行性加重的甲状腺功能低下等。
2.1亚临床表现呈亚临床表现的甲状腺功能减低或暂时性甲状腺功能减低的临床症状可不典型或不明显。实验室检查有血清甲状腺激素低于正常水平；血清促甲状腺素(TSH)水平增高。
2.2典型临床表现典型的甲状腺功能低下术后近期即可出现，表现为食欲缺乏，乏力，表情淡漠，反应较迟缓，性欲减退。查体可见心率减慢，体温较正常偏低，基础代谢率低。后期可见皮肤干燥、毛发脱落，面部和胫前出现黏液性水肿。严重者可引起心脏的黏液性水肿和心包积液，病人出现心功能降低和心音减弱等一系列表现。如不经治疗，症状可逐渐加重。
3实验室检查
实验室检查可有：①血清T3、T4低于正常；②基础代谢率降低；③甲状腺吸碘率降低；④血清促甲状腺素增高。
上述实验室检查有1项以上异常，术后甲状腺功能减退的诊断即可成立。
4治疗
甲状腺手术后应注意临床随访，监测血清甲状腺激素和促甲状腺素水平和临床症状。应对病人交代清楚甲状腺素的替代治疗或补充治疗的方法和必要性。
4.1药物替代治疗术后甲状腺功能低下一般采用药物替代治疗。甲状腺干制剂或甲状腺素均可起到良好的替代治疗效果。可选用甲状腺片40～80mg／d，或三碘塞罗宁(三碘甲状腺氨酸钠)(T3)20μg／d，L-甲状腺素钠(T4)100μg／d。根据病人情况逐渐增加或减少用药量。直至调整用药量到病人甲状腺功能低下的症状完全消失，同时无甲亢表现，血清甲状腺激素和促甲状腺素水平在正常范围，维持该治疗剂量。永久性甲状腺功能低下者需终身替代治疗。暂时性甲状腺功能低下者，可根据其代偿情况逐渐减少用药量，直至最终完全停药。
4.2药物补充治疗
4.2.1甲状腺癌，尤其有功能的分化型甲状腺癌，行甲状腺全切除或次全切除术后，因自身分泌的甲状腺素不足，将导致促甲状腺素(TSH)分泌增多，而过量的促甲状腺素对分化型甲状腺癌细胞的生长有促进作用，是分化型甲状腺癌术后复发的重要因素之一。因此，对于分化型甲状腺癌术后应用甲状腺素治疗既是对甲状腺功能低下的补充治疗，又是预防甲状腺癌复发的重要措施。随访中应保持病人血清甲状腺激素始终处于正常水平，同时促甲状腺素水平应在正常或稍低于正常水平。
4.2.2对复发和远处转移的分化型甲状腺癌，尤其是滤泡状甲状腺癌，若肿瘤细胞有摄取碘的功能，行131I治疗可因放射性碘浓聚于肿瘤细胞使之受到高剂量的照射，而收到较好的治疗效果，而且对其他组织的损伤较小，是一种非常有效的治疗方法。治疗时，须首先行甲状腺全切除或残留甲状腺切除或用大剂量131I破坏残留甲状腺组织，使之无吸碘功能后方能有效治疗肿瘤。此类病人应注意行甲状腺药物替代治疗。
4.2.3结节性甲状腺肿行手术治疗后，应适当补充甲状腺制剂，以保持血清甲状腺激素水平正常外，纠正体内缺碘状态。
5预防
5.1注意保留足够量的正常甲状腺组织对原发性甲状腺功能亢进症的手术治疗，保留甲状腺组织的量非常重要，残留甲状腺组织过多可能引起术后甲亢症状复发，而保留甲状腺组织过少将导致术后甲状腺功能减退。众多临床经验提示，术中须保留4～8g的甲状腺组织，可维持术后甲状腺的正常功能。其他繁杂的计算甲状腺组织的方法和公式可能更准确，但多不适用。在此基础上，还应考虑到甲亢的病因和严重程度、病人的年龄和生理状态等因素。一般重度自主性甲亢不受机体反馈机制调节，药物治疗不易控制症状，可切除甲状腺稍多些，以保证治疗效果。而对儿童、老年人需行甲状腺切除术时，应考虑到病人的生长和机体代偿能力，宜适当多留正常甲状腺组织。
5.2注意残留甲状腺组织的血循环保证残留甲状腺组织的血供是维持术后甲状腺正常分泌功能的基本要求。尤其在因甲状腺功能亢进症行双侧叶甲状腺次全切除术时，不应为止血或操作方便而完全结扎甲状腺上、下动脉，同时过多游离甲状腺后包膜，以致残留的甲状腺血供完全被阻断。一般情况下宜保留甲状腺下动脉，或在腺体上结扎甲状腺下动脉分支，而保护甲状腺下动脉主干及其向甲状腺后包膜方向的分支，以保证残留甲状腺的血液循环。手术中应注意保留甲状腺包膜，腺体呈楔形切除，创面的出血点予以结扎或缝扎止血后，对拢缝合即可。
5.3注意对甲状腺疾病的继续治疗术后对诊断明确的结节性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等应进行有针对性的治疗，并注意定期随访，了解治疗效果和甲状腺的功能等。
参考文献
[1]白耀.甲状腺病学.北京:科学技术文献出版社,2003.
[2]高绪文,李继连.甲状腺疾病.北京:人民卫生出版社,1999.