山东省德州市妇女儿童医院妇科253000
【摘要】目的：分析并探讨剖宫产疤痕处妊娠的诊治方法及效果。方法：回顾性分析我院于2016年8月至2017年2月所收治的42例剖宫产疤痕处妊娠患者的临床资料，分析并总结临床诊治方法及效果。结果：42例患者均治愈出院，其中利用甲氨蝶呤行药物治疗者21例，阴道出血现象于7-21d后停止，血β-HCG逐步下降；7例行药物综合治疗出现阴道大出血或是阴道反复出血情况，而后调整为经腹子宫疤痕妊娠物清除术联合子宫修补术进行治疗；14例行清宫术，4例出血量不大，在给予缩宫素、止血、抗炎等方面治疗后出血情况得到有效控制，另有3例因出血量较大而调整为手术治疗，行部分子宫切除术。结论：针对剖宫产疤痕处妊娠患者，应及时行超声检查进行确诊，一旦病情确认后即依患者具体情况行针对性治疗，尽量避免切除子宫，影响患者生育能力。
【关键词】剖宫产；疤痕处妊娠；HCG
伴随医疗技术的不断发展，近些年来，剖宫产率不断上升，剖宫产疤痕处妊娠发生的概率也逐步增多。剖宫产疤痕处妊娠是指有剖宫产史女再次妊娠时，胚胎组织或孕囊着床于剖宫产术子宫切口疤痕处的现象，属异位妊娠。剖宫产疤痕处妊娠一经确诊则需立即实施人工流产或是清宫术，而这又极易引起阴道大出血，严重影响患者身体健康。本案就剖宫产疤痕处妊娠的诊治方法及效果进行了探讨，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本案患者42例，均为我院于2015年2月至2017年2月所收治的剖宫产疤痕处妊娠患者，年龄18-42岁，平均(29.6±3.2)岁；孕周14-27周，平均(19.8±1.4)岁；孕次2-4次；产次1-3次；距上次剖宫产时间6个月-12年，平均(4.27±0.34)年。所有患者均经临床确诊，排除过敏体质、器质性疾病、重要脏器严重病变及存在血液系统病变等患者。有流产史者38例，流产次数1-4次；有1次剖宫产史者31例，有2次剖宫产史者11例。所有患者均存在停经史，持续时间31-96d；人工流产术中出现大出血者1例，4例停经后行彩色多普勒检查得到确诊，其余37例为行药物流产或清宫术后出现持续性、间断性阴道流血或停经后伴阴道流血现象。
1.2方法
1.2.1诊断方法
所有患者均行B超检查，35例病情得到确诊，宫颈未见异常，子宫下段切口处现胎盘组织或宫内孕囊，且与切口肌层无明显界限，切口厚度2-8mm，存在丰富血流量。5例行腹腔镜检查得到确诊，同时临床医师经腹腔镜明确了患者腹腔内脏器及相关组织的实际情况。1例为术前行检查显示为正常宫内妊娠，但于行人工流产术后出现大出血，且出血情况未得到有效控制，经B超检查显示宫腔正常，子宫切口处存在增强光团。1例为失血性休克行全子宫切除术时发现切口处存在坏死情况，子宫下段存在明显膨出，经病理检查确诊为子宫峡部妊娠。
1.2.2治疗方法
依患者阴道出血情况、血β-HCG值、胚胎的存活情况、病灶大小、子宫疤痕处妊娠分型及患者生育意愿，在排除用药禁忌后给予具针对性的治疗方案，包括药物治疗、清宫术和手术治疗。
药物治疗：针对处生育年龄、孕周不超过9周、孕囊<1cm、B超检查显示孕囊内未见胎心、血β-HCG值低于10000IU/L、多次行剖宫产、可能存在盆腔粘连的患者行药物治疗。给予患者甲氨蝶呤进行肌肉注射，每日2次，每次20mg，治疗时间：3d。期间严密观察患者生命体征变化及血β-HCG值，若血β-HCG水平未明显下降，且包块有所增大，则应调整治疗方法，行疤痕妊娠清除术或清宫修补。
清宫术：针对行药物治疗或子宫动脉栓塞治疗后出血较少、血β-HCG低于100IU/L、彩超检查显示血流不足者于B超引导下行清宫术。术前先以静脉滴注方式给予患者宫缩素及MTX10mg，并利用干纱布压迫创面。术后观察患者血β-HCG和包块缩小情况，若治疗失败则调整治疗方案。
手术治疗：手术治疗主要指子宫切除术，患者取仰卧截石位，全麻，将举宫器置于患者阴道内并将其举起以暴露术野，利用双极电凝将子宫两侧圆韧带、输卵管峡部和卵巢固有韧带切断，剪开子宫膀胱并反折至腹膜，下推膀胱，将宫旁组织、两侧阔韧带后叶依次剪开，使子宫动静脉暴露，利用单极电钩自穹窿处将阴道壁切开，利用阴道钳将宫颈夹住并切除部分子宫。手术完成后将阴道残端进行缝合，并冲洗盆腹腔。
2.结果
42例患者当中，利用甲氨蝶呤行药物治疗者21例，均成功治愈，阴道出血现象于7-21d后停止，血β-HCG逐步下降；7例行药物综合治疗出现阴道大出血或是阴道反复出血情况，尔后调整为经腹子宫疤痕妊娠物清除术联合子宫修补术进行治疗，治疗成功并于术后7d出院；14例行清宫术，4例出血量不大，在给予缩宫素、止血、抗炎等方面治疗后出血情况得到有效控制，另有3例因出血量较大而调整为手术治疗，行部分子宫切除术。所有患者均成功治愈出院，在行为期1年的随访显示，4例于1年内再次成功妊娠，所有患者均未出现严重并发症或不良反应，治疗效果较佳。
3.讨论
3.1剖宫产疤痕处妊娠的病因
当前尚未明确剖宫产疤痕处妊娠的发生机制，据业界专家研究和讨论认为，可能是因胚胎经穿刺剖宫产疤痕处微小裂隙着床而引发的。另，剖宫术时间过长、缝线质量差、多次宫腔操作等也会引起剖宫产疤痕处妊娠。相关研究显示，剖宫产疤痕处妊娠患者子宫切口位置多有楔状愈合缺陷，这表明剖宫产疤痕处妊娠的发生与切口愈合不良存在密切联系[1]。剖宫产术后2-3年内，子宫疤痕肌肉化迅速最快，随后纤维组织将逐步取代肌层，若受精卵在此着床，不但会加大肌层植入的概率，而且还会影响蜕膜组织的正常发育。剖宫产疤痕处妊娠的临床表现主要为阴道出血，若未及时进行诊治则会严重危害患者身心健康。
3.2剖宫产疤痕处妊娠的超声诊断
剖宫产疤痕处妊娠患者多存在剖宫产史和停经史，多数有宫内孕表现，但于早期并无典型临床表现，极易被误诊或漏诊，若贸然行清宫术或人工流产术，则易引起宫腔大出血，影响患者身体健康和后期治疗效果[2]。因此，针对有剖宫史再次妊娠或是出同流产症状的孕妇，应先行超声检查，以了解孕囊的着床位置及其与子宫疤痕之间的关系。经B超检查，剖宫产疤痕处妊娠的主要特征为：①宫颈管及宫腔内未见孕囊，宫颈管无异常；②子宫峡前壁现妊娠囊；③滋养叶绒毛血管生成，血流指数开逐步下降；④子宫肌层变薄，早孕者疤痕处现紊乱回声，子宫肌层与妊娠物无明显界限。B超检查经济实惠、可重复且不会给患者带来创伤，近些年来，B超检查技术不断进步，更是为剖宫产疤痕处妊娠的及时、有效诊断提供了可靠依据。本案42例患者均行B超检查，得到确诊者35例，确诊率高达83.3%，这说明B超检查可有效辅助剖宫产疤痕处妊娠的临床诊断。但针对特殊患者，或是有要求患者，也推荐使用MRI或是腹腔镜进行检查，以进一步提高临床诊断的正确率。
3.3剖宫产疤痕处妊娠的治疗
患者病情得以确诊后即可依患者阴道出血情况、血β-HCG值等为患者制定具针对性的治疗方案。当前治疗剖宫产疤痕处妊娠所使用的方法主要有药物治疗清宫术治疗和手术治疗。其中药物治疗所使用药物主为甲氨蝶呤，其是一种抗代谢药物，可有效抑制二氢叶酸还原酶合成四氢叶酸，进而干扰DNA的合成。另甲氨蝶呤还可阻碍滋养细胞的生成，抑制胚胎的正常发育，达到良好的终止妊娠的效果[3]。总体而言，甲氨蝶呤具强杀胚功能，操作简便，给患者带来的痛苦少。一般来说，子宫壁包块小于2cm病例均可选择药物治疗。清宫术可很好地保留患者子宫，为患者再次妊娠提供机会。要注意的是，行清宫术前应先给予患者MTX注射治疗，然后再行清宫术。通常地，子宫壁包块大于2cm病例可选择清宫术治疗。在进行实际操作时，因局部剖宫产会对子宫收缩造成影响，所以建议清宫术应于超声监测下进行，尽量避免盲目刮取，减少手术给患者带来的创伤。手术治疗主要是指部分子宫切除术，通常病情相对严重、术中出血量较大的剖宫产疤痕处妊娠患者才会选择手术治疗。本案42例在经针对性治疗后均治愈出院，且经1年随访显示未出现严重并发症或不良反应。
综上所述，对于剖宫产疤痕处妊娠患者，应尽早行B超检查，以提高临床确诊率，同时依患者实际情况给予针对性治疗，包括药物治疗、清宫术和手术治疗，尽快控制患者病情，减轻患者痛苦，提高患者生命质量。
【参考文献】
[1]胡永铭,葛菲,陈燕娥等.剖宫产疤痕处妊娠超声诊断及解决方案探讨[J].海南医学,2015,26(24):3646-3648.
[2]罗红霞,曾秀敏.剖宫产疤痕处妊娠的临床特点及处理体会[J].医药前沿,2016,6(15):169-170.
[3]房会萍,杨宝玲.剖宫产术后子宫疤痕处妊娠的临床诊治[J].吉林医学,2014,35(5):1046-1047.