（阳泉煤业集团有限责任公司总医院呼吸内科山西阳泉045000）
【摘要】目的：分析我院机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎(VAP)的相关危险因素；方法：对我院专科RICU行机械通气时间在48小时以上发生(VAP)的19例患者进行危险因素分析并进行护理干预；结论：针对发生呼吸机相关性肺炎(VAP)的危险因素采取预防控制措施及护理干预，能大大降低呼吸机相关性肺炎的发生率。
【关键词】呼吸机相关性肺炎；危险因素；护理干预
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）36-0313-02
呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通气(MV)后出现的肺部感染，一般指发生于使用机械通气治疗后48h或原有肺部感染使用呼吸机48h以上发生新的病情变化、临床高度提示为1次新的感染并经病原学证实或拔管后48h内发生的肺部感染。VAP是MV的常见并发症，也是改善机械通气患者预后的最大障碍之一，发生率为8%～54%，病死率高达26%～71%[1]。本文通过对我院专科RICU机械通气大于48小时的患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨VAP发生的危险因素，并针对包括呼吸机及气管插管、人工气道管理、切断传播途径、营养支持等诸多因素给予护理干预，可有效降低和预防VAP的发生。
1.一般资料
1.1对象
2015年1月-2015年12月，我院专科RICU行机械通气时间在48小时以上患者46例，其中肺部感染合并呼吸衰竭者22(47.8%)人，慢阻肺合并呼吸衰竭13(28.2%)人，一氧化碳中毒7人(15.2%)，感染性休克4(8.7%)人。所有患者均行经口气管插管或气管切开，机械通气时间3～175d。
1.2VAP诊断标准
根据中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[2]。
46例机械通气患者中，发生VAP19例，其中男性16例，女性3例，平均年龄65.3岁；未发生VAP27例，其中男性25例，女性2例，平均年龄44.5岁；总VAP发生率为41.3%。
2．VAP发生因素
2.1患者因素
本组高龄、低旦白血症和慢性肺部疾病等是VAP发生的危险因素。
2.2医源性因素
MV时间≥5d、留置胃管、抑酸剂应用和皮质激素应用是VAP发生的危险因素。激素应用是VAP发生的独立危险因素。
2.3?环境因素?
RICU患者病情危重，而机械通气者免疫力低下，侵入性操作多，是感染的高发人群，感染发生的危险比普通病房高5～10倍。耐药菌株的增加，也是VAP发生的相关因素之一。
3.预防VAP感染护理干预措施
3.1切断传染途径
研究发现33%的病人进住重症监护病房时可在口咽部和粪便中分离出绿脓杆菌，提示这种最初的病菌侵袭来自于外部环境，这些污染可以通过不严格的无菌操作及医疗器械使用而导致VAP发生。
3.1.1环境污染的控制及时有效处理病人换药和敷料，排泄物，遗弃物，各种引流管，墙，柜，病床定时使用消毒液擦拭，定时通风换气、空气消毒、限制人员出入是预防感染的重要环节。
3.1.2交叉感染的控制严格执行无菌操作规程，物品专人专用、实行终末消毒制度，可有效防止交叉感染及外源性感染的发生。医护人员的手是造成感染最主要的传播媒介途径，应高度重视医护人员手卫生，积极强调规范手卫生标准的重要性和必要性。
3.2人工气道管理
气管插管应选用适当的牙垫妥善固定，同时做好标记和插管刻度，随时观察标记是否改变，做到班班交接。气管切开者取半卧位，颈部略垫高，气管套管固定松紧适宜，切口纱布保持清洁干燥，每天更换1次～2次，随时污染随时更换，同时做好套管消毒工作，以防切口感染。
3.2.1呼吸机环路是细菌寄居的主要部位，环路的污染可能来源于病人，频繁的更换管道（24小时）不仅无益于减少污染，而且与肺炎的高发生率有关，每周更换不仅没有增加VAP发生率，还可节省大量人力物力。
3.2.2呼吸环路中冷凝液是高污染的物质，应避免倒流入肺，需定期排空，且冷凝液应按感染性废物处理，不能随意乱倒，以减少可能的交叉感染。
3.2.3气道湿化的护理湿化罐内加入无菌水人每天200ml～250ml，温度调控在32℃～35℃，湿化罐每日进行消毒更换。此外，如果配合使用呼吸机雾化器装置加入不同药物，如化痰剂、支气管扩张剂等。加热式湿化器可有效的消除空气细菌污染，装置有吸湿滤膜的热湿交换器（人工鼻）同样具有良好的湿化效果，长期应用安全，可保持环路清洁免除污染。
3.2.4气囊的管理气管插管消弱了咽下反射，减低了上呼吸道的过滤和防御功能，起到病菌直接移植入肺的导管作用。气囊充气后可使套管与气管壁间密闭，有利于呼吸机进行人工正压通气，防止上呼吸道分泌物或胃液返流气道。气囊放气导致肺泡充气不足，危重患者往往不能耐受。有报道主张不需常规放气、充气，但非常规性放气和充气、压力的调整仍然十分必要[3]。
3.3胃肠道营养支持及合理应用
患者全身营养状况对于危重患者能否顺利脱机和疾病的最终恢复起着至关重要的作用，必要的营养支持是非常重要的，包括肠内营养以及肠外营养。
3.4心理护理
意识清楚的机械通气患者大多会伴随焦虑、紧张、疼痛等不适，应及时了解患者的身心需求，给予心理疏导，稳定情绪，为尽早脱机提供有利条件。
4.讨论
预防和控制呼吸机相关性肺炎要针对危险因素采取有效措施，严格执行无菌操作和消毒隔离原则，严格执行手卫生标准，加强环境管理，提高病人机体抵抗力，缩短机械通气时间，提高医护人员的防范意识，能大大降低呼吸机相关性肺炎的发生率。
【参考文献】
[1]管军,杨兴易,赵良等.综合性RICU中呼吸机相关性肺炎危险因素多元逐步Logistic回归分析[J].第二军医大学学报,2003,24(7):780～783；
[2]刘大为.危重病学分册[Ｍ].北京:中国协和医科大学出版社,2000:140222.
[3]邹俊宁.呼吸机相关性肺炎研究进展[J].中华医学感染学杂志,2002,12(6):398.