刘幸福（青岛大学医学院附属威海医院职业病院264200）
【关键词】控制性降压方法麻醉应用
【中图分类号】R971+.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）09-0073-02
1常用控制性降压药
1.1吸入麻醉药：目前较多应用异氟醚，不用安氟醚或氟烷，因为应用安氟醚和氟烷降压虽然可取得良好降压作用，但由于存在与剂量相关性心肌抑制作用，使心肌收缩力减弱，心排出量减少，常难以保持恒定的低血压。所以自异氟醚问世后，基本上应用异氟醚代替上述两药行控制性降压，异氟醚可扩张外周血管，降低心脏后负荷，应用1.9MAC时可使外周血管阻力降低50%，对心肌收缩力抑制作用较小，心排出量可保持不变。吸入浓度在1.4～2.3(维持为2%～3%)MAC。异氟醚对脑有保护作用，主要与降低脑组织的氧耗有关，能更好维持脑组织氧供需平衡。临床上单独应用较少。主要与扩张血管药合用，使双方用药量减少，以减少药物毒性和对机体生理功能影响[1]。
1.2神经阻滞药：临床上常用六甲溴铵和0.1%樟磺咪芬静滴，1～4min使血压降至13.3kPa(100mmHg)时，适当减慢滴速，5～10min可达所需降压水平，维持1mL,/min(1mg/min)。因其降压期间血压波动较大，保持控制血压在一定范围(恒定性)效果较差，所以目前临床上少用。
2血管扩张药
2.1硝普钠：该药是通过干扰巯基活性或影响细胞内钙活性，直接作用于小动脉平滑肌使其松弛扩张。收缩压和舒张压几乎平行下降，脉压差变小。特点：作用迅速而短暂，并易调节，对心肌收缩力、心排出量无不良影响，也不增加心肌氧耗量，降压后可反射性使心率增快，心输出量增加，有时会出现心律失常。硝普钠可直接扩张脑血管使颅内压升高，但这种负面影响，可应用硫贲妥钠、安定、芬太尼防治。对硝普钠所引起代偿性心动过速和增加血浆肾素活性所引起的高血压和肺动脉高压，可应用普萘洛尔和卡托普利等减轻反应。副作用：短时应用无不良影响，但大剂量或长时间使用，可使其代谢产物硫氰酸盐在体内蓄积，发生氰化物中毒。临床征象是：快速耐药现象，代谢性酸中毒，静脉血氧分压升高，心动过速，一旦发生应立即停药，改用其他降压药，注意长时间应用要密切监测血气。用法：用0.01%硝普钠(50mg硝普钠加入5%葡萄糖溶液500mL)静滴(应用微量泵输注药物作用恒定准确)，开始1～8μg/(kg?min)，2～3min血压缓慢下降，酌情调节滴速，4～6min便可达预定水平，停药后2～8min血压恢复至正常水平。硝普钠总量不宜超过1.5mg/kg。突然停用药可出现血压反跳现象，长期应用产生快速耐药性。药瓶应用黑色或铝箔纸包裹，因药物见光分解而产生高价铁氰化物有毒物质。配制好的药物应不超过12h用完，逾期不用。
2.2硝酸甘油：硝酸甘油直接作用血管平滑肌，主要作用于容量血管，扩张静脉系统。降压时主要降低收缩压，对舒张压影响较小，有利于冠脉血流灌注，而且又无反跳现象。血压下降速度较硝普钠慢。硝酸甘油多在肝内代谢，代谢产物无毒性，所以总剂量到目前为止没作严格规定。硝酸甘油有良好扩张冠状动脉作用，增加冠状动脉血流量，降低左心室舒张末期压，改善心肌供血的特点，对心肌有保护作用。硝酸甘油长时应用会增高颅内压，且减少肾血流量，对颅高压和肾功能不全者宜慎用。用法：0.01%硝酸甘油(10mg加入5%葡萄糖溶液100mL)静滴或微量泵输注，开始速率1μg/(kg?min)，观察降压效果，调节用药速度，一般3～6μg/(kg?min)可使血压下降至所需水平。停药后血压回升较硝普钠为慢，平均需9min(4～22min)。短时间降压，如肺动脉导管未闭，可1次静注64～90μg，1～2min出现降压作用，持续5～10min。需要时可重复注射[2]。
3限制降压程度
此技术对人体生理功能会产生一些不利影响，所以降压时不要过分强调降压效果而不顾患者情况，而是应在满足手术要求的前提下，尽可能维持较长时间、较高血压水平。一般无重要器官病变、体质良好病例，降压时平均动脉压应不低于7.98～9.31kPa(60～70mmHg)；而有高血压、动脉硬化者及老年患者需酌情处置，降压值不应超过原水平的30%～40%，收缩压下降至比术前低0～2.66kPa(0～20mmHg)范围内，作为安全界限。并且注意降压时病情变化，如术中出现严重心律失常、低氧血症时应终止降压。
4降压时的管理
降压须注意的问题有：做好血压监测：最好是做好直接动脉压监测，同时行ECG、CVP、SPO2、尿量、血气分析测定；在麻醉深度达到稳定情况下，开始应用降压药物；补足血容量：应常规补充晶体、胶体或全血，维持足够血容量，降压期间应避免低血容量发生，以利器官组织血流灌注；体位调节：通过体位调节，使患者血液潴留在机体最低部位的静脉容量管中，使有效循环血容量相对减少，心排出量降低而血压下降，因此降压时可利用这一因素来调节降压速度和程度，降压过程中尽可能使手术部位如头、颈、四肢等高于身体其他部位10°～30°，以利减少术野出血、渗血，并据血压降低程度来调节体位；控制性降压期间肺分流量和死腔量均增加，所以实施此技术时应用气管内全身麻醉比椎管内麻醉好，全麻可使通气量和氧供得到保障，使PaO2和PaCO2分压维持正常，有利于患者安全，硬膜外麻醉时应用此技术应辅助呼吸，以确保足够通气和氧供；β受体阻滞剂的应用：可应用艾司洛尔，既可降压又可治疗降压时引起的反射性心率增快，还可防止降压时反跳现象。
参考文献
[1]杨建平;陈军;须挺;嵇富海;成浩;史小红;控制性降压在麻醉中的应用[J];江苏医药;2000年10期
[2]高崇荣,金士翱;硝酸甘油用于控制性降压(附100例报告)[J];华中科技大学学报(医学版);1984年05期