李薇（九江市第一人民医院骨科331000）
【中图分类号】R472.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）43-0077-02
【摘要】目的探讨如何护理以达到在使用气压止血带过程中既能避免不良反应，又能达到良好治疗效果。方法选取118例骨折病例，探讨术中使用气压止血带的具体护理过程。结果本组118例均因有效、正确的护理干预，未出现止血效果不佳，肢体皮肤红肿、起水泡等并发症。讨论骨折病人术中使用气压止血带，既有利于手术显露，又避免术中失血；但是其使用不当，也能带来严重后果，只有正确的护理干预，才能有效的避免不良反应的发生，才能保障有效的治疗。
【关键词】气压止血带不良反应护理干预
气压止血带能阻断循环，使手术部位处于无血状态，能在清晰的视野下进行手术，既方便操作，又可避免血液在循环阻断区内淤滞，减少溶血、凝血、渗血等改变。但使用不当可引起一系列的不良反应，有些不良反应可通过适当措施来纠正，而有的则会造成不可挽救的终生残疾，给患者带来不应有的痛苦。我们必须从根本上了解气压止血带损伤的具体内容才能有的放矢，我院在2011年11月一2012年4月118例四肢手术患者，取得了良好效果，现报道如下。
1临床资料
118例病人中男54例，女64例，年龄5～65岁；其中开放性骨折23例，闭合性骨折61例，关节镜手术24例，心肺肾功能均无异常；上止血带部位皮肤正常；麻醉方法：上肢是臂丛神经阻滞麻醉，下肢是蛛网膜下腔阻滞麻或蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外阻滞麻，麻醉效果良好；止血带充气时间20～120min;其中止血不佳1例肢体皮肤淤斑、起水泡1例，不良反应共2例。
1.1止血带损伤的具体内容
1.1.1局部压伤和疼痛：袖带不平整和(或)止血带微小移动可造成止血处皮肤坏死。止血带充气后常引起肢体疼痛不适，无麻醉状态下约可忍受30min，应用镇静剂可忍受45min，麻醉下忍受时间较长。疼痛以下肢为常见，与受试者年龄和止血带持续时间、压力都有关。
1.1.2肌肉损伤：骨骼肌是缺血耐受性最差的组织。应用止血带后，肢体因长时间缺血及再灌注有可能发生单纯缺血性损伤、缺血再灌注损伤、缺血再灌注后继发性损伤。通过对缺血再灌注的整个过程观察，可知缺血后微动脉的血管径与初始状态相比明显狭窄，内皮细胞和白细胞肿胀，肌肉表面局限性的出血是缺血后的一个常见表现[1]。
1.1.3神经损伤：再灌注引起的神经损伤主要表现为神经血管周围脱髓鞘和神经水肿，特别是卵磷脂水肿。其原因是神经外膜的微血管内皮细胞和外膜肿胀，使血管腔直径变小和神经血流难以恢复，从而造成血管周围髓鞘选择性损伤；另外，再灌注后的再氧合作用可刺激缺血受损的内皮细胞产生和释放LP0(脂质过氧化物)，使含有大量不饱和脂肪酸的髓鞘成为氧自由基攻击的目标。受压神经随时问延长、压力增加，病理改变逐渐加重，而较低压力持续时间延长造成的神经损伤比高压力短时间受压的损伤要严重的多[2]。
1.1.4内脏损伤：肺脏是肢体缺血再灌注损伤的主要靶器官，肢体缺血再灌注可导致肺损伤，肺组织脂质过氧化增强，可立即发生致命的肺栓塞。肺脏缺血再灌注后，病理变化表现为急性肺充血、水肿、瘀血，大量炎性细胞浸润，微循环栓塞和肺不张[3]。
2不良反应的原因分析
2.1止血效果不佳的原因（1）术前未检查止血带是否漏气。（2）选用止血带的型号不当。（3）手术医生驱血操作不当。（4）上止血带的部位不当。（5）充气压力不当。
2.2肢体皮肤瘀斑、水泡的原因（1）上止血带部位未用纱布衬垫保护或衬垫太薄保护皮肤。（2）肢体消毒时未将止血带周围的碘酒脱干净，导致化学灼伤。（3）充气压力过大挤压局部皮肤组织或者因衬垫皱折导致局部皮肤受力不均。
2.3病人自觉不适的原因：（1）充气时间过长。（2）充气压力过大。（3）病人耐受力差。
2.4血压下降或者休克、寒颤的原因：（1）止血带放松速度过快:止血带应用过程中，由于肢体处于缺血状态，氧代谢增加，产生大量乳酸，放松止血带后酸性物质刺激血管使血管扩张，患肢皮肤会出现发红、发热、血液迅速大量涌向患肢，其血流较正常时增加4倍[4]，导致回心血量迅速减少，心排血量下降，加上手术切口出血或渗血，即可引起血压下降。（2）未及时补充血容量:放松止血带后，血液重新分布，机体出现代偿反应，使心率增加出现寒颤、心悸、恶心等症状，如此时未能及时补充机体的需要量，则会产生止血带休克。如在放松止血带之前，患者已有血容量不足，则血压下降更易发生，如果两侧肢体同时手术又同时放松止血带，则更易发生血压下降[5]。
2.5神经损伤的原因：（1）绑扎位置不正确。（2）绑扎时间过长。（3）充气压力过高[6]。
3不良反应的应对策略
3.1止血效果不佳的对策（1）术前检查止血带是否漏气，预先充气所需压力的1/2检查是否漏气;（2）术前选择好恰当型号的止血带，大号（1100mm×68mm）用于成年人下肢,中号(800mm×68mm)用于成年人上肢和小孩下肢,小号(500mm×43mm)用于小孩上肢；(3)每个患者设定合适的充气压力：上肢的压力可根据患者的血压，用Y=1.432SP(SP指收缩压)-14mmHg的公式进行计算[7]，下肢压力可以根据患者的肢体周径，肢体周径≤50cm者，以肢体周径(cm)作为个体充气压力kPa，肢体周径≥50cm者，充气压力为50kPa[8]，同时充气速度要快,减少肢体的淤血量,避免气囊内压力不均衡,充气后马上用两手握住止血带周围按压两下,使止血带气囊内均匀充气；(4)上止血带的正确部位,上肢是上臂近心端上1/3处,下肢是大腿近心端上1/2处,气囊中间一定要压在肢体内侧即是大动脉经过的部位；(5)正确的驱血方法,驱血带必须从肢体末端螺旋形向上1/3重叠缠向肢体近端驱血,直至上止血带部位为止；（6）在用手巾钳钳夹灭菌巾时，注意勿刺穿袖带、充气管或者将充气管夹闭，导致止血带失效。
3.2肢体皮肤形成瘀斑、水泡的对策（1）术前上止血带部位戴上合适型号的专用衬垫或裹上两层纱布,使其平整再上止血带,然后用绷带固定（2）术肢消毒时碘酒不能沾得过湿,以免倒流灼伤皮肤,护士要督促医生把碘酒脱干净（3）保持肢体水平或者略下垂体位。
3.3病人自觉不适的对策（1）选用合适型号的止血带，止血带的长度和宽度应个体化，在满足手术需要的前提下尽量使用宽止血带，以缓减或减轻止血带疼痛（2）准确无误记录充气时间，严格控制压力和使用时间。上肢应用止血带维持的时限应为lh，下肢手术维持时限不得超过1.5h。如因手术较复杂，需要时间较长，可在到达上述时限后，先用湿纱布垫填塞于切口内，并以手对创面维持一定压力以止血，然后放尽气囊内的气体并结扎止血。10min后，再充气至原有的压力高度，开始第二止血带时限。若手术时间很长，可连续应用此法。但应尽量缩短连续使用止血带的时间，以免产生不良后果[9],（3）若60min后无法放气,做好解释工作,分散病人的注意力,建议麻醉师升高麻醉平面，超过止血带覆盖平面或者静脉给镇痛镇静剂让病人入睡。
3.4血压下降或者休克、寒颤的对策这一现象出现在术中止血带放气后的几分钟内，放气时麻醉医生及巡回护士要在场。放松止血带前10min加快输血输液速度(160-180滴/min)，以防放松止血带后血压下降。若两侧肢体同时手术，则不能同时放松两侧止血带，以防回心血量不足而引起血压下降，而应先放一侧，再放另一侧。放止血带的速度易慢，一般应>1min，并密切观察患者的血压、心率、面色变化。同时给病人保暖。如：给病人盖被子，输注的液体用加温器加热后再输给病人。
4结果
本组118例四肢手术患者中，止血不佳1例肢体皮肤淤斑、起水泡1例，不良反应共2例，经积极处理后恢复正常外，其余病例均未发生止血带不良反应，不良反应发生率为1.695%，优良率为98.305%，效果良好。
5讨论
止血带的应用在骨科四肢手术中是必不可少的技术，如使用得当可有利于手术的顺利进行，如使用不当则会造成严重的并发症。我们通过查阅文献、分析原因，认为不良反应主要是止血带的绑扎位置、止血带的使用时间和止血带的使用压力不当，以及其他意外因素导致引起，本组两例出现不良反应的病人均为意外因素造成，因术中需要摄片，改变体位，牵扯肢体，导致止血带部分滑脱所致。只要制订了针对性的护理措施，制订个体化的止血带压力，科学的护理，就能使止血带的使用只有对手术有利的一面，减轻了患者痛苦，促进了患者的康复。
参考文献
[1]邢新，郭恩覃．缺血再灌注对骨骼肌微血管及微循环的影响[J]．中国修复重建外科杂志，1997，11(4)：242．
[2]杨晓初.上肢止血带的压力选择[J]．中华创伤杂志，2002，18(2)：121．
[3]布林，裴福兴．止血带压力与收缩压和止臂周长的关系[J]．中国矫形外形杂志，1999，6(4)：259．
[4]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社，1997.806.
[5]蓝文正，郭巨灵.实用骨科手术学.天津:天津科学技术出版社，2000.45.
[6]杨秀婷，关利敏，张秀军.止血带致上肢神经麻痹的原因及护理对策.中国误诊学杂志，2002,2(2):309.
[7]杨晓初．上肢止血带的压力选择．中华创伤杂志，2002，18（2）：121.
[8]李清梅，贝抗胜，皱全英，等．下肢手术时气囊止血带充气压力研究．护理研究.2003.17(7)：767．
[9]朱通伯，戴克戎，主编．骨科手术学[M]．第2版．北京：人民卫生出版社，2001．1—2．