（苏州市中医医院产科江苏苏州215000）
【摘要】随着高危妊娠的不断增多，低分子肝素的使用越来越广泛，护理工作者必须认识该药物并正确掌握该项护理技术以降低其不良反应，减少孕产妇的痛苦，促进其康复。
【关键词】低分子肝素；产科；护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）07-0382-02
1.概念
低分子肝素主要是由普通肝素解聚而成，其分子量较低，相当于普通肝素的三分之一片段。实验证明低分子肝素的半衰期较长，生物利用度高，抑制血小板功能弱并且不改变凝血酶原时间，在使用过程中也不需要监测凝血功能，因此在临床上大有取代肝素之势。目前常见的低分子肝素有：依诺肝素钠，那屈肝素钙等。
2.产科的应用
美国食品与药品管理局(FDA)将其定为B类药物,相较而言是比较安全的。在使用过程中没有致畸性与毒性且不通过胎盘,不分泌于乳汁。因此在产科应用十分广泛，现主要用于产前治疗胎儿生长受限，肝内胆汁淤积综合症，早期DIC，重度子痫前期，产后治疗预防下肢从性降低的重要原因[1]。护理工作者掌握专科操作护理技能与孕产妇用药疗效和发生不良反应有密不可分的关系。只有规范的注射方法才能确保药物疗效且不引起出血与局部的硬结、瘀斑。
3.护理
3.1注射部位
作为护理人员都知道皮下注射常用部位是上臂三角肌外缘，但临床应用发现这些部位皮下组织非常的薄，针头容易刺入肌肉层，药物注入后易引起皮下出血。相较之下腹部皮下组织丰富，面积也比较大，药物不易进入肌肉层，是皮下注射低分子肝素的首选部位。但也有研究[2]认为，腹部并不是唯一推荐的注射部位，该研究者将101例皮下注射低分子肝素的患者按注射部位随机分为3组：腹部注射组、大腿外侧注射组和上臂三角肌外缘注射组，研究结果显示，3组在出血率和出血面积上的差异均无统计学意义。妊娠晚期孕妇均为妊娠腹，腹壁膨隆，腹肌紧张加之孕妇对腹中胎儿的安慰，因此妊娠晚期注射部位值得探究。
3.2注射方法
注射前排气：目前临床上使用的多为预灌注针剂，针筒内有0.1ml的空气，实验发现针尖向下将空气弹至药液上方，再进行药物的皮下注射。注射完毕时空气正好可以填充针在针的乳头处，使针筒内药液完全注入体内无残留，既保证了药物剂量的准确，又避免了针尖上药液对局部皮肤的刺激，减少局部疼痛与淤血。国外最新的低分子肝素注射流程中也推荐留置气泡注射技术[3]。
注射前按摩：在注射低分子肝素时大部分孕产妇主诉有疼痛感，与其聊天分散注意力并轻轻按摩注射部位后予以皮下注射，孕产妇表示有缓解疼痛的效果。但目前尚未查到英文文献中关于注射前按摩局部皮肤的文章，国内相关研究也较少，且方法学质量有待完善。建议在操作时依据患者自身情况，对高度紧张的患者进行适当按摩，缓解其紧张情绪。
注射角度：传统皮下注射进针角度约30～40°，这样操作对组织损伤较大加之药物渗透极易引起注射部位的皮下出血。针对这一问题国内外研究者[4-7]提出了垂直进针、保持皮肤皱褶的注射方法：注射的时候用左手拇指和食指以5～6cm范围将皮肤捏起成一皱褶，在皱褶顶部以90°角垂直进针，进针深度视皮下脂肪厚度而异。结果显示，此注射法减少了皮下出血的发生,并且可以减轻孕产妇的疼痛。
注射前不抽回血：2011年出版的中国糖尿病患者胰岛素使用教育规范，胰岛素腹部皮下注射中没有“抽回血”的步骤[8]，临床上左手全程提捏皮肤，右手垂直进针（握笔式），很难抽回血。
注射时间：护理人员熟悉的注射技巧是“两快一慢”，但这并不适用于抗凝剂。低分子肝素目前采用10s注射后等待10s再拔针。张菊霞[9]等人也证实，注射过程中注射时间10s,注射后停留10S的方法可明显减少皮下出血的发生。
拔针后无需按压：在注射时发现拔针后未引起表面出血，分析原因主要是提捏皮肤形成皱褶可以将毛细血管弯曲，防止刺入肌肉层；垂直进针对组织损伤非常小；预灌针剂的针尖极细。拔针后棉签按压主要是为了防止出血，既然不出血何来按压之理。
4.小结
低分子肝素在产科应用的效果非常显著，但如何规避皮下出血和注射部位疼痛这些不良反应是我们需要思考的。在护理实践中护理人员应充分结合孕产妇自身的情况，选择最佳的注射方法，以不良反应的发生，促进孕产妇的康复。
【参考文献】
[1]MengiardiS,TsakirisDA,LampertML,etal,Druguseprob-lemswithself-injectedlow-molecular-weightheparinsinpri-marycare[J].EurJClinPharmacol,2011,67（2）:109-120.
[2]FahsPS,KinneyMR.Theabdomen,thighandarmassitesforsubcutaneoussodiumheparininjections[J].NursRes,1991,40（4）:204-207.
[3]EthicalsMN,BookB.Lowmolecularweightheparin（LMWH）subcutaneousinjectionadministrationprocedure[EB/OL].2013-4:CSUCDHBClinicalProceduresWebsite.
[4]HunterJ.Subcutaneousinjectiontechnique[J].NursingStan-dard,2008,22（21）:41-44.
[5]GrayT,MillerH.Injectiontechnique[J].TheFoundationYears,2008,4（6）:252-255.
[6]焦旸.陈景侠.孙友芳等.低分子肝素钙皮下注射法的改良与研究[J].中华全科医学，2012，10（12）:1975-1976.
[7]李淑珍，陈爱兰，岳焕菊.不同方法皮下注射低分子肝素对患者疼痛感的影响[J].国际护理学杂志，2013，32（1）:197-198.
[8]郭晓蕙.中国糖尿病患者胰岛素使用教育规范[M].天津:科技技术出版社，2011.
[9]张菊霞，韩琳，温玉洁等.皮下注射低分子肝素时不同推注时间对皮下出血的影响[J].中华护理杂志，2014，02:233-235.