钟专1韩莹莹2张汉阳1董全宇1康春阳2陈高扬1冯乃波1常非1*姜振德1*
（1.吉林大学第二医院足踝外科130041）
（2.吉林大学中日联谊医院，神经内三科130033）
【摘要】近些年来，世界范围内的关节置换数量有显著的增长，关节置换已成为治疗髋、膝关节疾病的最为有效的方案之一，能显著缓解关节疼痛，改善患者关节功能。而假体感染是关节置换术后最为严重的并发症之一[1,2]，虽然近年来随着医学科学的发展，手术技术的进步，关节置换术后假体感染的发生率获得显著的下降，但因为治疗总量的激增，感染群体的数量仍居高不下，浪费了大量的医疗资源，给国家社会带来了巨大的负担。而对于患者本人而言，感染的发生不仅带来肉体上的伤痛，经济上的巨大负担，还造成了心里上的伤害。因此，应及时采取适当的、有效地治疗措施，尽早解决患者的病痛，恢复患者关节功能。本文就人工关节感染的治疗方法作一综述。
【关键词】人工关节；感染；治疗
【中图分类号】R687.4【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）8-0543-02
1引言：
人工关节感染是关节置换术后最为严重的并发症之一，给患者带来巨大的痛苦。人工关节感染后的治疗目标为消灭感染、解除疼痛、防止复发、恢复关节功能[2]。治疗的方法有单纯的抗生素治疗，保留假体的清创术，一期翻修术，二期翻修术，关节切除成形术，关节融合术，关节离断术等[3-5]。
2人工关节感染的治疗
2.1保守治疗---单纯的抗生素治疗
抗生素治疗的适用条件[5,6]：
患者拒绝手术治疗；患者无法耐受麻醉；患者身体素质极差无法耐受手术治疗或者手术治疗对于患者而言存在其无法接受的风险；假体的移除在技术上困难过大；或是对于患者而言没必要使假体具有功能；感染不严重且存在敏感的抗生素；患者能耐受长期口服抗生素。
2.2清创保留假体
2.2.1清创保留假体的适用条件[1,5,7-12]:
术后早期尤其是血源性感染的患者（＜4周）；晚期急性血源性感染的患者；出现感染症状的时间＜3周；不存在败血症；软组织条件良好；无窦道；无深部脓肿；假体未松动；病原菌为非难治性细菌（葡萄球菌或链球菌）；能够耐受具有对抗细菌生物膜作用的敏感抗生素。
2.2.2清创保留假体的必要措施：
①清创要彻底。②术后持续冲洗：尽可能将致炎因子去除，以减少再感染的发生。③选用合理的抗生素进行治疗。④及时撤除引流管：清创术后的持续引流能清除感染因子，减少感染的发生，并通过引流管增加感染部位的抗生素浓度，有利于感染的进一步治疗。但引流管的存在同时也增加了二次感染的可能性，因此，及时拔出引流管对于降低感染的发生也有重要作用，临床上常拔出引流管的时机为：患者体温正常且软组织情况良好，引流液清澈且细菌培养阴性[12]。
2.2.3清创保留假体的治疗效果
Byren[13]等对美国5年内112例使用保留假体的清创术治疗人工关节感染的患者进行回顾性分析，平均随访2.3年，成功率为81%。VilchezF[14]等的大于两年随访时间的一项队列研究中，针对金黄色葡萄球菌引起的假体感染，使用保留假体的清创术，则其成功率为75.5%（复发、再感染和无菌性假体松动均视为失败）或90.5%（仅以复发视为治疗失败）。
2.3一期翻修
一期翻修术，又称一期假体再置换，即在一次手术过程中，完成原感染假体的取出及新假体的植入[5]。一期翻修在欧洲应用较多[15]，其优势有创伤小，允许术后更早的活动，有助于关节功能的恢复，且因只需一次手术，费用相对较少[6]。但一期翻修的复发率较高，其失败率为0-14%[5]。
2.3.1一期翻修的适用条件[1,4,6,7]：
软组织覆盖条件较好；低毒性感染，没有难治性微生物，对混合到骨水泥内的抗生素敏感；骨溶解与骨缺损较轻，不需要植骨。
2.3.2一期翻修的疗效
髋关节假体感染一期翻修的成功率为83%-94%[16-19]；膝关节假体感染一期翻修的成功率为73%-100%[20,21]。
2.4二期翻修
二期翻修，又称二期假体再置换，即在一期的清创后，旷置一段较长的时间，再进行二期假体的再植入。被认为是人工关节感染治疗的金标准[5,22,23]，尤其是对于有软组织破坏和难治性微生物的患者，二期翻修是首选[1]。二期翻修治疗人工关节感染在美国更受欢迎[15]。其优势为感染清除更为彻底，治疗的成功率较高。缺点是手术次数多，治疗周期长，创伤大，给患者带来较大的痛苦，延长了患者的住院时间，增加了患者的经济负担。且二期翻修对软组织和骨组织的破坏较严重，可能导致大的骨缺损。另外，在二期翻修的旷置时间内，可能产生大量瘢痕，可能发生关节囊软组织的挛缩，亦可能因制动导致失用性骨量丢失，增加了二期假体再植入的困难，为关节功能的恢复加大了难度[5,22]。
2.4.1二期翻修的适用条件[4,24]：
患者身体状况能够耐受多次手术；感染类型为慢性或亚急性感染；毒力较高的细菌感染；难治性细菌菌感染；有窦道；有深部脓肿；炎性肉芽组织较多且界限不清；假体周围骨缺损较多需要植骨且现存的软组织及骨量能够满足再植手术。
2.4.2两次手术间旷置期的处理[6,18]：
对于二次翻修的患者，在第一次的清创术后的旷置期间内，往往使用抗生素珠、块等以维持关节间隙并提供较高的局部抗生素浓度，进一步灭杀清创术后残留的细菌。而随着医学科学的发展，抗生素珠等逐步演变为素骨水假体，如PROSTALAC假体，发展为假体形状是因为能够更好地维持关节间隙，及关节周围的软组织张力，为假体的再次植入创造了有力的条件。
2.4.3二期假体植入的时机[1,25]：
在细菌灭亡的高度可能下，如WBC、CRP、ESR正常，局部无症状，则可以考虑行二期假体再植入。同时，还应该在术中行冰冻切片的检查，如果在至少5倍的高倍视野下存在大于5个中性粒细胞，则必须进行第二次清创术和骨水泥垫片的更换。相反，如果如果中性粒细胞数小于5，则可以进行二期假体再植入。二期置换的旷置期通常为2-12个月[19]。
2.4.4二期翻修的成功率
二期翻修作为治疗关节置换术后感染的金标准，在清除感染方面，具有非常高的成功率，根据多项统计，二期翻修的再感染率为4.9%-12.3%[26-30]。
2.5关节切除成形术：
关节切除成形术的适用条件[4]：人工关节感染且不能行走的患者；患者关节骨量有限、软组织覆盖差、泛耐药细菌感染；患者的身体状况不能承受多次大的外科手术；或者之前的二期置换手术失败，对再次手术后复发感染不能接受。孙文革等认为，虽然关节切除成形术对于感染的控制较容易，但是会导致膝关节部位僵直，而且导致肢体缩短，会对患者术后的生活产生影响，故较少采用[31]。
2.6关节融合术与关节离断术
当关节置换术后感染持续存在，并且进一步的修正存在禁忌时，患者的选择将减少为或者行膝关节上截肢术，或者行关节融合术。二者中，关节融合术更容易被接受[32]。关节融合术常被应用于膝关节置换失败的患者，且无法进一步翻修，如感染持续、顽固的存在；骨与软组织缺损严重；伸膝装置破坏严重[3,33,34]。尽管膝关节融合术不能反映一个手术或患者的真实的满意的效果，但是在减轻患者疼痛方面是成功的[35-39]，并且能帮助患者恢复关节的稳定性，并提高患者的功能和移动性[40]。而关节离断术，则常常作为患者最后的选择。除非在紧急情况下，否则在对患者行截肢之前应考虑将患者转诊到更有治疗经验的治疗中心[4]。
3抗生素的应用：
3.1抗生素种类的选择
在不考虑假体植入物类型的情况下，金黄色葡萄球菌引起的感染最为常见，金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性的葡萄球菌导致了将近50%的假体关节感染[1,41]。在没有产生耐药的情况下，LeoneS[1]等推荐以利福平为核心的抗菌治疗方案。利福平是治疗由葡萄球菌引起的感染的基石，尤其是有植入物存在的情况下[42]。利福平是一种能在骨组织和细菌生物膜内部扩散良好的杀菌性抗生素[42]。在体外和临床试验中，利福平对于附着于假体表面的葡萄球菌敏感性较高[43,44]，并且能够消除静止期的葡萄球菌[5,45]，而且利福平口服吸收良好。然而，利福平耐药性突变体存在的高风险性要求与其他的抗生素联合应用，2009年发布的法国指南推荐利福平联合治疗作为骨科植入物感染的一线药物[42]。对于甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌，利福平-氟喹诺酮类联合用药的研究是最广泛的，而且可用的证据级别是最高的[42]。医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株经常对氟喹诺酮类、卡那霉素、妥布霉素、克林霉素产生耐药性[42]。对于多重耐药的微生物，我们建议使用其他的对表面附着的、生长迟缓的、能产生细菌生物膜的微生物有抗菌活性的药剂，例如糖肽类、二甲胺四环素（米诺环素）、复方新诺明，在特定的情况下，利奈唑胺和达托霉素等也可以被应用[1]。另外，利福平等药物需要对药物的有效性及毒性进行临床及实验室监测[4]。
3.2抗生素的应用时间[4]：
对于葡萄球菌引起的人工关节感染：2-6周针对敏感菌的静脉抗菌治疗联合利福平300-450mg2/日口服治疗，上述治疗结束后后尚需利福平联合环丙沙星（A-Ⅰ）或左氧氟沙星（A-II）口服维持治疗，THA感染需要治疗3个月，TKA感染需要治疗6个月[1,4]。如果因为过敏、毒性、或不能耐受，不能口服利福平，则建议4-6周针对敏感菌的静脉抗菌治疗。
对于其他微生物引起的人工关节感染：4-6周针对敏感菌的静脉或口服抗菌治疗。
对于截肢术后的患者：如过感染的骨和软组织被完全切除，而且没有伴发的脓毒血症及菌血症，则需要针对敏感菌的抗菌治疗24-48小时。如果存在脓毒血症及菌血症，治疗周期需要根据脓毒血症及菌血症的情况决定。.如果感染的骨和软组织不能被完全切除，则需要针对敏感菌进行4-6周的静脉或口服抗菌治疗。
4讨论
人工关节感染常常给患者带来巨大的痛苦，医者则应该首先尽量避免关节置换术后感染的发生，把无菌观念深入到治疗的每一步。当感染已经发生时，应给与及时、适当的治疗，以消灭感染、解除疼痛、防止复发、恢复关节功能为治疗目标，严格掌握各种治疗方法的适应症，以期达到满意的治疗效果。
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作者简介：
钟专，男，（1983.06—），硕士，吉林大学第二医院，足踝外科，医师。
通讯作者：
常非*，男，（1975.3—）博士，吉林大学第二医院，足踝外科，副主任医师，
姜振德*，男，（1989.10—），硕士,吉林大学第二医院，足踝外科，医师，