徐州市第一人民医院急诊科221002
【中图分类号】R197.7【文献标识码】B【文章编号】2096-0867（2016）-08-132-01
脑梗死又称缺血性卒中，中医称之为卒中或中风。本病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%，因而通常所说的‘脑梗死’实际上指的是脑血栓形成[1]。具有较高致残率和致死率，给患者及家庭甚至社会均造成了很大的精神负担和经济压力。科学有效的临床治疗和护理工作对于减轻患者的病情，改善患者的预后具有重要意义。我院急诊科、神经内科和重症医学科2012年1月-2015年12月对收治56例急性脑梗塞患者给予积极有效的急救、治疗和护理，取得满意的临床效果，现报道如下。
1.资料和方法
1.1一般资料：选取我院急诊科、神经内科和重症医学科收治的急性脑梗塞的患者56例，男30例，女26例，年龄在（46-78）岁，平均年龄（58.3±5.5）岁。所有患者均符合全国第四届脑血管病会议通过的脑梗塞诊断标准[2]，并经CT或MRI证实。其中重度昏迷患者2例，中度伴意识障碍者24例，轻型无明显意识障碍者30例。
1.2急救方法：①立即卧床，床头抬高15-30度，减轻脑水肿；②维持气道通畅，支持呼吸循环功能，危重患者可气管插管；③连接多功能监护仪监护；④建立静脉通道，便于用药抢救；⑤采集血标本进行血常规、血生化、凝血时间、血糖等检查；⑥迅速获取患者头部CT或MRI扫描图像，鉴别出血性还是缺血性，部位、严重程度；⑦脱水，降低颅内压；⑧控制高血压，加强基础护理和安全防护；⑨根据影像学检查结果，急性脑梗死患者符合溶栓疗法指征的且无禁忌证的进行评估，在3小时内进行溶栓治疗。
2.结果
本组56例患者经过临床及时治疗和精心护理，40例患者痊愈出院，14例出现不同程度功能缺失，1例老年患者因脑疝死亡，1例因合并高血压、冠心病导致多器官功能衰竭（MSOF）等并发症死亡，抢救成功率95.65%。
3.护理
3.1一般护理：急性期需要绝对卧床休息，保持病室安静整洁，注意保暖，避免搬动头部。密切观察意识、瞳孔的变化，定时监测生命体征；观察患者有无头痛、眩晕、恶心、呕吐及偏瘫、失语、感觉障碍等神经系统体征的变化。保持床单位清洁、干燥、平整。患者需要在床上大小便时，应遮盖隐私部位，指导其学会和配合合使用便器。多数患者因不同程度的运动障碍而出现自理能力下降或丧失，护理人员应耐心指导和协助病人洗漱、进食、如厕、穿脱衣服等，定时协助翻身、拍背，预防褥疮及肺部感染。对于急性梗塞引起意识障碍或偏瘫者应注意安全，防止坠床或跌倒，对躁动不安者要采取防护措施：如专人陪护，床旁设护栏，双手约束，防止病人拔除各种管道，翻身和下床时有人协助和扶持等。
3.2心理护理：脑梗塞一般起病较急，瞬间因运动障碍生活不能自理、言语障碍无法表达自己的需要和情感等，负性情绪比较严重[3]。护理人员应该主动给患者讲解病情，鼓励患者正确对待疾病，消除他们的不良情绪，从而建立起良好的护患关系，主动配合治疗和护理，最大限度地提高治疗效果及改善预后所起的作用。
3.3用药护理：因急性脑梗塞患者病情多数危重，应密切观察病人的神志、瞳孔、呼吸、血压、脉搏及体温的变化，如发现患者一侧瞳孔散大或伴有剧烈头痛、呕吐等症状时，应考虑有脑疝发生的可能，给予吸氧和通气支持。本组病例中出现1例脑疝死亡。一旦出现脑疝应立即给予20%甘露醇250ml，快速静脉输入，要求在30min内输完。因大量甘露醇会造成肾功能损害、增加心脏负担、诱发心功能不全，应进行24h连续心电、血压、血氧监测。如病人血压高>22.67/12.67kPa，呼吸急促，脉搏增快>100次/min时，应及时报告医生处理。若平时神志清醒者突然言语不清、嗜睡且反应迟钝时，应考虑出现新的梗塞，必须加强监护，经常巡视病房，并做好应急措施。脑卒中急性期高血糖较常见，可以是原有糖尿病的表现或应激反应。当超过10mmol/L时立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在7.8-10mmol/L。动脉溶栓治疗要严格按医嘱用药，常用药物UK和rt-PA，监测有无活动性出血，尤其是颅内出血，定期监测血小板、凝血时间等。
3.4康复护理：康复训练应尽早进行，患者只要神智清楚，生命体征平稳，48小时后即可进行[4]。首先，护理人员应与患者及家属共同制定康复训练计划，调动患者积极性，要求患者理解并积极参与。协助和督促患者早期床上的桥式运动、十指交叉握手、关节被动运动、坐起训练、语言训练等。病情允许后，应鼓励其尽早下床活动，进行站立、步行、平衡共济训练。康复训练应循序渐进，保障安全，避免摔伤。同时根据患者兴趣爱好与活动能力，适当的安排散步、练习太极拳等活动，增加患者的生活乐趣，为尽快使患者生活自理创造有利的条件。
3.5做好饮食及出院指导：注意做好患者出院后的指导，动脉粥样硬化是引起脑梗塞的根本原因，应积极治疗原发病，如高血压、糖尿病。力劝患者戒除烟酒等不良嗜好。建立合理饮食结构，保证足够的热量，摄取高蛋白、高能量、高维生素食物，进行低盐、低胆固醇、低脂肪饮食，多食蔬菜、水果、植物油等，避免暴饮暴食。适当体力劳动，促进血液循环，保持良好情绪。另外要按时用药，继续坚持功能锻炼。患者出院后进行一段时间的跟踪指导和随访，以提高患者的生活质量。
4.讨论
本病的病理生理过程是在动脉粥样硬化基础上发生的局部脑组织缺血坏死过程。由于脑动脉有一定程度的自我代偿功能，因而在长期脑动脉粥样硬化斑块形成中，并无明显的临床表现出现。但脑组织本身对缺血缺氧非常敏感，供应血流中断的4-6分钟内其即可发生不可逆性损伤。故脑血栓形成的病理生理过程可分为以脑动脉粥样硬化斑块形成过程为主的脑动脉病变期和脑动脉内血栓形成伴有脑组织缺血坏死的脑组织损伤期。急性脑梗死的是一个动态演变的过程，在发生不可逆的梗死脑组织的周围往往存在处于缺血状态但尚未完全梗死的脑区域（即缺血半暗带）。挽救这些缺血半暗带是急诊溶栓治疗的病理生理学基础。
脑卒中成为中国第一致死病因。病死率10%，致残率50%，复发率40%以上[5]。急诊救治的原则是保持气道通畅，维持生命体征，减轻和控制脑水肿，预防和治疗各种并发症。美国国立神经疾病与卒中研究院（NINDS）制定了脑卒中患者到达医院的关键时间目标，以评估和处理疑似脑卒中患者。具体内容[6]：①到达急诊科10分钟内，急诊专科医生或其他专家立即对患者进行全身评估，安排进行紧急头部CT扫描；②到达急诊科25分钟内，专科医生完成神经系统评估，进行CT检查；③到达急诊科45分钟内，解读头部CT扫描结果；④到达急诊科1小时内，症状出现3小时内，可对无禁忌证的脑梗死患者开始溶栓疗法；⑤从急诊到收入脑卒中单元治疗时间控制在3小时内。对于急性脑梗塞的患者进行有效的护理分析干预措施，能够明显的提高临床治疗效果。脑梗死属于急症，也是一个高致残率及高致死率的疾病。本病的治疗原则是：争取超早期治疗，在发病4.5小时内尽可能静脉溶栓治疗，在发病6-8小时内有条件的医院可进行适当的急性期血管内干预；确定个体化和整体化治疗方案，依据患者自身的危险因素、病情程度等采用对应针对性治疗，联合神经科、ICU、康复科及护理部分等多个科室的努力实现“一体化治疗”，以最大程度提高治疗效果和改善预后。
参考文献：
[1]贾建平，陈生弟.神经病学[M].第七版.北京：人民卫生出版社，2013：175.
[2]全国第四届脑血管疾病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：38l-382.
[3]王玉娟，张红.脑梗死患者心理分析与护理对策[J].世界临床医学，2016，10（07）：184-186
[4]谭莲芬，邝景云.早期康复护理在脑梗塞护理中的效果观察[J].现代诊断和治疗，2015，（22）：5273-5274.
[5]燕铁斌.康复护理学[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2014：174-180.
[6]张波，桂莉.急危重症护理学[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2014：135-137.