娄斌史雪梅龙梅(黑龙江省牡丹江医学院附属二院泌尿外科157009)
【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）32-0063-02
【摘要】目的探讨泌尿外科腹腔镜技能培训中动物模型的临床应用价值。方法2009年5月-2011年6月，我院6名临床实践经验相当的青年泌尿外科医生接受了动物模型上开展腹腔镜下肾盂成形术的技能培训，对培训效果做总结分析。结果6名医生培训前手术平均出血量和手术时间差异没有统计学意义（p＞0.05），培训后手术平均出血量和手术时间没有统计学院差异（p＞0.05）；但是培训前、后每位医生的手术平均出血量和手术时间比较有统计学差异（p＜0.05）。结论动物模型上进行腹腔镜下泌尿外科手术的培训，能显著提高医生的手术技能，提高手术成功率、减少手术并发症，安全、可靠、有效，适用于大多数的泌尿外科医生，值得临床推广。
【关键词】泌尿外科腹腔镜技能培训动物模型
随着微创技术的广泛运用于临床，腹腔镜下微创手术已经得到临床医生的肯定和推广。1993年国际上首次出现了腹腔镜下肾盂成形术之后，腹腔镜下泌尿外科手术以其创伤较小、术中失血量少、术后患者恢复较快、术后伤口较小等优势逐渐成为医生和患者的首选[1]。常用的手术技能训练方式有电脑虚拟模拟器、尸体手术模拟、模拟训练箱等，这些训练方式失去了活体患者真正的解剖、血流供应等微环境，手术技能的提升受到限制[2]。本研究旨在通过研究分析6名青年医生动物模型为基础的腹腔镜技能培训后，改善、提高手术技能，为将来动物模型在临床技能培训中的推广应用提供参考依据。
1资料与方法
1.1一般资料2009年5月～2011年6月，我院6名临床实践经验相当的青年的泌尿外科医生在动物模型上进行腹腔镜下肾盂成形术的技能培训。6名培训对象中，4名本科生，2名硕士研究生；只有2位进行过腹腔镜下肾囊肿去顶术，有2位做过助手，6位医生皆有曾经接受过电脑虚拟模拟器训练2～4周的经历，曾经都有过4～7例独立手术的经历。
1.2培训材料采用杭州汇大医疗器械公司提供的腹腔镜模拟器，包括摄像头、监视器、操作箱和相应的辅助器材；实验动物由本院实验中心提供的实验小型猪，体重在20～30kg左右；所有手术开始前12小时动物模型都要禁食并且服用硫酸镁行肠道准备，用速眠新溶液行全麻、戊巴比妥钠做维持麻醉；所有用药都由医院实验室提供。
1.3方法6名医生进行动物模型培训，包括动物模型以前的基本技能训练、动物模型操作和临床实践。所有的培训都是在具有相同经验的腹腔镜操作老师的指导和监督下完成。
1.3.1基本技能训练6位医生在老师的指导下进行了夹黄豆训练、转移糖块训练、缝合打结训练等[3]。每天至少训练1.5h。训练过程中，老师均严格按照操作规范监督医生的操作技能，提高医生的操作质量，并对医生训练进行总结和记录。在5分钟内完成一个缝合打结，才能有进入动物模型训练的机会。
1.3.2动物模型操作首次接受动物模拟训练的医生先观看动物模拟训练操作的录像，对动物模型的操作技能和操作方法有一个大致的了解。每天至少进行一次腹腔镜肾盂成形术主要步骤训练，包括[4]：放置Trocar，游离腹膜后间隙；切开Gerota'S筋膜，游离扩张的肾盂和上段输尿管；修剪肾盂和输尿管；放置双J管，缝合肾盂输尿管前壁；缝合肾盂输尿管后壁，关闭剩余肾盂；缝合最低点，剪去狭窄输尿管和多余肾盂。所有操作由专职老师指导。反复训练从游离输尿管到完成肾盂输尿管吻合的整个手术过程，至能保持手术时间在70分钟之内，才能通过训练。
1.3.3临床实践通过动物模型训练后，对医生进行理论知识考核，合格后进行临床实践。先做手术助手，观看有经验的医生完成腹腔镜下肾盂成形术等；接着逐步进行手术，直到指导老师对该步手术的操作满意之后才能进行下一步的手术操作；最后，在指导老师的陪同下进行独立的腹腔镜下肾盂成形术。
1.4观察指标和统计学分析记录培训过程中相关数据；同时记录培训前后的手术时间、估计失血量。
1.5统计分析Excel建立数据库，采用Spss18.0统计学软件分析，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验。P<0.05为具有统计学意义。
2结果
6名医生均顺利完成了所有的培训内容，最后都独立完成了腹腔镜下肾盂成形术。其中在动物模拟训练以前的基础训练每一个医生的平均累计训练时间为80～100h。在老师的指导下，能娴熟的完成腹腔镜下缝合打结，平均完成一个完整的缝针和外科结的时间为48～70s。6名医生培训前平均的手术出血量和手术时间差异没有统计学意义（p＞0.05），培训后6名培训医生的手术出血量和手术时间也没有统计学院差异（p＞0.05）；但是手术前后每位医生的平均手术出血量和手术时间有统计学差异（p＜0.05）（见表1）。
表1：培训前、后6名医生手术操作比较
3结论
动物模型为医生进行手术技能的训练提供了良好的解剖微环境，动物模型上的腹腔镜泌尿外科手术与在病人身上的手术操作高度类似，在不违反医学伦理道德的基础之上，保证了动物手术的安全性、可以行，同时也有较高的有效性[5]。同时，动物模型的成功建立，使得手术医生能够在高度仿真的手术环境中进行腹腔镜下泌尿外科手术，接近实地操作，培训效果较好。
本研究中发现，即使进入培训的医生手术技能和腹腔镜经验不同，在经过相同的动物模拟训练和老师指导之后，手术的技能都得到了提高，平均的手术时间较培训以前缩短、手术中的出血量减少。因此，可以认为通过动物模型的技能培训可显著提高医生的腹腔镜辅助下泌尿外科技能，从而达到提高手术成功率、减少术后并发症，使手术过程安全、可靠、有效，从而进一步减少患者术中痛苦、改善术后恢复、减少医患纠纷发生等。此培训方法适用于大多数的泌尿外科医生，值得临床推广。
参考文献
[1]王保军,吴准,张国玺,等.居正华动物模型在泌尿外科腹腔镜技能培训中的应用[J].中华泌尿外科杂志,2008，29(11)：790-791.
[2]Shalhav,AL,Dabagia,MD,Wagner,TT.Trainingpostgraduateurologistsinlaparoscopicsurgery:thecurrentchallenge.JUrol,2010,16(12):1795-1797.
[3]刘双林,马鑫,艾星,赵宇峰,等.泌尿外科腹腔镜技能培训模式的初步探索[J].中华泌尿外科杂志,2010，26(7)：823-824.
[4]Moon,D.A.,El-Shazly,M.A.,Chang,C.M.Laparoscopicpyeloplasty:evolutionofanewgoldstandard.Urology,2011,21(1):30-32.
[5]傅斌,王共先,马鑫,等.腹腔镜保留肾单位术三级培训模式初探[J].中华实验外科杂志,2010,31(6):351-353.