新疆喀什地区第二人民医院
【摘要】目的：探讨防范护理不良事件发生的有效措施。方法：对159例发生的护理不良事件进行原因分析。结果：未严格执行查对制度造成99例，占62.26%，与系统原因、个人原因有关。结论：对发生的护理不良事件从系统和个人等方面分析原因，提出切实可行的防范措施，可减少护理不良事件的发生，保障护理安全。
【关键词】护理安全不良事件；原因分析；防范对策
本院对2014年1月-2014年12月上报的159例护理不良事件进行原因分析,提出切实可行的防范措施，并探讨在临床实践过程中如何减少护理不良事件的发生。
1资料与方法
1.1一般资料本院于2014年11月创建了三级甲等医院，临床科室32个，非临床护理人员科室4个，开放床位1000张。护理人员521人，其中汉族162人，维吾尔族359人。
1.2方法对159例护理不良事件分别从发生的原因、对患者造成的损害程度、当事护士的能级等多方面进行列表统计分析。
2.原因
2.1上报方式本院采取非惩罚性护理不良事件上报，并制定适合本院的管理办法，明确报告范围、分级、上报流程、途径及激励原则。按事件的严重程度，将医疗安全（不良）事件分4级：Ⅰ级事件（警告事件）：非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；Ⅱ级事件（不良后果事件）：因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害；Ⅲ级事件（未造成后果事件）：患者机体与功能未造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复；Ⅳ级事件（隐患事件）：及时发现错误，未形成事实。
2.2发生原因159例中，静脉用药错误9例，医嘱执行错误16例，漏输液10例，给药错误28例，漏给药21例，标本错误15例，液体外渗10例，管路滑脱19例，跌倒15例，坠床7例，院内压疮3例，烫伤3例，其他3例。
2.2损害程度Ⅰ级事件0例，Ⅱ级7例，Ⅲ级134例，Ⅳ级18例。
2.3当事护士的能级N1级护士34例，N2级35例，N3级25例，N4级3例。
3.讨论
3.1未严格执行查对制度通过对本院2014年1月至2014年12月护理不良事件统计中显示，其中99例护理不良事件的发生与护士未按要求认真执行查对制度有关，占62.26%。
（1）系统原因：科室有制度、流程、规范，但对具体医嘱查对流程、执行流程不明确，对环节监控不到位；给药前的第二人核对未落实；电子医嘱系统流程与护士工作流程不相符；科室对试用护士工作监管不到位，不能及时评估试用护士工作能力；对仪器的使用和观察培训不到位；年轻护士对本科室不常用药物作用、用法不了解，对护士培训不到位；科室对检验标本查对不重视。
（2）个人原因：护士未认真履行医嘱查对、输液卡查对流程，对查对流程不重视；护士电子医嘱系统流程不熟练，按照以前的工作流程执行；护士责任心不强，业务能力较低；在非抢救病人的情况下执行口头医嘱；忽视检验标本采集与送检；带教老师未严格执行带教制度，让实习生单独操作；试用护士本人学习不主动、不积极。
3.2液体外渗10例，占6.3%。护士在巡回病房时没有认真观察输液局部情况，不能准确判断液体外渗情况；在进行CT增强扫描高压推注造影剂时不能准确判断针头是否在血管内。
3.3管路滑脱19例，主要原因与患者翻身、变换体位及活动时，管道保护措施不当、管路固定不妥、家属自行拔管、引流袋质量存在问题、护士巡视欠及时、宣教不到位有关。患者的管道安全管理方面知识宣教不足。
3.4跌倒15例，4例发生在床边、4例发生在病室门口、2例发生在过道、5例发生在卫生间。发生在卫生间者，起身时未抓扶手，地面有水渍，不慎跌倒；发生原因多与患者疾病因素及自身有关，护士观察评估不到位，未进行有效告知和采取安全防范措施。
3.5坠床7例，其中5例发生在夜间，2例白天。发生原因主要是未及时上护栏，护士巡视不到位等有关。
3.6院内压疮3例，护士未准确评估患者的全身情况及皮肤情况，未严格执行床头交接班制度，护士巡视不到位，未按时翻身，以致造成皮肤破损。
3.7护士原因：护理安全不良事件发生的当事人多为N2、N3级护士，占61.85%，目前处于这一年资的护士为临床的主要力量，也是管理重病人的主力，出现护理不良事件的频率高于其他年资的护士群体；另一方面，新电子医嘱系统的使用，护士未掌握在操作中细节要求。N1级护士占35.05%，进入临床时间较短，护士在专业水平、临床预见性护理的能力等方面处于学习阶段。1-3年的N1级护士，特别是N1-1级护士，进入临床时间不到1年，护士在专业水平、临床预见性护理的能力等方面处于学习阶段。
4.防范对策
4.1加强护理风险安全管理：开展护理风险教育及法律法规的培训，组织学习护理风险管理制度，提高护士法制意识。每月针对全院护理不良事件进行评价、鉴定、分析、讨论，从系统及自身进行分析，讨论发生的原因，吸取的教训，制定防范与改进措施。每季度召开全院“护理质量与安全讲评会”进行分析，并督导、查实，并在全院给予警示教育，保证患者护理安全。
4.2制定或修订相应的工作制度和流程：2014年针对发生的护理不良事件不断对工作制度和流程进行修订，如对护士给药及用药后观察制度增加了“给药前必须经第二人核对无误后方可给药”；如护理会诊制度中“对跨专业的护理问题、从未见过的非本专业的治疗必须请其他专科护理会诊后方可实施”等。
4.3加强对重点环节的管理：包括重点环节、重点时段、重点患者、重点员工，采取有效的护理管理措施，以保证患者的护理安全。科室应根据护士能级进行基本技能、抢救技能的训练，做到人人知晓科室应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系统的正常运行。排班根据工作量的不同时段，采取弹性排班，保证护理工作的顺利进行及护理质量的不断提高。
4.4加强护理安全教育：利用晨会、查房、护士列会进行护理安全教育，特别是对N1级护士及实习生在进行岗前培训时重点进行护理安全教育。除加强基本知识基础技能培训外，还应对其进行对患者风险评估和沟通技巧的培训。树立护理服务的团队理念，增强护理职业的责任感和荣誉感，以加强科室护理管理工作。提高护理质量，以便早期发现，处置护理风险。
通过案例共享、护理不良事件分析及护理相关法规等安全知识的培训，使护士风险评估能力和安全意识得到提高，能尽早发现工作中的薄弱环节和危险因素，提高警惕，将安全隐患消灭在萌芽状态[1]。管理者及时分析不良事件发生的特点，及时改进及优化系统流程，将安全文化理念渗透到护理活动中，摒弃以前的“责备与羞辱文化”[2]，减轻了护士的心理压力，积极构建安全文化氛围，降低了护理不良事件的发生率，患者安全得到有效的保障，护理这里明显提高。
参考文献：
[1]孙爱玲，彭淑华，张华萍，等.护士参与不良事件讨论的做法与效果[J].护理管理杂志，2011，11（3）：221-222.
[2]尹小兵，钱瑾，梅秋瑜，等.医院安全文化与护理人员不良事件上报的相关性研究[J].护理研究，2013，27（6）：546-549.