吴海葵徐仙娥
（浙江省台州市中心医院药剂科浙江台州318000）
【关键词】营养支持胃窦癌丙胺酰谷氨酰胺
【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）04-0113-02
营养支持是胃肠道肿瘤患者术后的主要营养途径，主要分为肠内营养支持和肠外营养支持两种。肠外营养支持治疗是胃肠道术后患者的主要营养保障，但是静脉补充大量的氨基酸和脂肪乳，可能会抑制胃肠道激素分泌以及迷走神经兴奋导致抑制胃肠动力长时间可导致细菌移位率、肠黏膜萎缩的发生率提高[1]。而早期肠内营养支持则有助于维持患者胃肠黏膜细胞结构和功能的完整性，并有效维护患者胃肠黏膜屏障功能[2]，显著降低肠源性感染的发生和发展，促进患者消化液和胃肠道激素的分泌以及胆囊收缩和胃肠蠕动，从而有效改善患者的健康水平和营养状况
一、病例概况
患者男性，69岁（病案号00199055），因“上腹部隐痛2月余”入院。查体：T36.8℃，P62次／分，R18次／分，Bp140／80mmHg，一般情况好，营养中等，左锁骨上区未扪及肿大淋巴结，腹平软，未见肠型以及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹部未扪及肿块，无压痛以及反跳痛，肠鸣音4-5次/天，叩呈鼓音，双下肢无水肿，直肠指检：肠腔通畅，盆底未扪及明显结节。胃镜提示：胃角巨大溃疡，周围隆起欠光滑，大小约3.0×2.5cm，活检质硬，病变累及胃窦及胃体下部。入院后完善相关检查，积极术前准备，排除手术禁忌症后于2012年06月26日在全麻下行胃窦癌根治术（毕I式消化道重建）。术后予禁食、肠外营养支持、术后病理报告为胃窦小弯侧浸润溃疡型中分化腺癌，伴淋巴结癌转移（3/18），神经累及，脉管未见侵犯，分期为pT3N1M0。术前检验血生化结果：r-谷氨酰转移酶63↑（0-45）钾3.43↓(3.5-5.3)氯110↑(96-108)。血常规：红细胞3.32↓(4.0-5.5)血红蛋白97↓(120-165)
二、营养支持TPN处方如下
1、生理盐水100ml、注射用丙胺酰谷氨酰胺10g、复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）250ml、20%脂肪乳注射液（C14-24）250ml、氯化钾注射液20ml、5%GS500ml，VitC注射液2g、VitB6注射液0.2g、GNS500ml。（术后）
2、10%GS500ml、氯化钾注射液30ml、注射用丙胺酰谷氨酰胺10g、脂溶性维生素10ml，水溶性维生素1支、多种微量元素10ml、10%NaCl30ml，脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1440ml（术后第1-8天）。
三、讨论
胃癌是一种慢性消耗性疾病，多数患者术前就有不同程度的营养不良，术后禁食时间较长，营养不能及时经胃肠道补充，加上手术创伤大，机体处于高分解代谢状态，出现严重的急性消耗和负氮平衡，使术前已经存在的营养不良进一步加剧，明显影响胃癌患者的术后恢复。所以，对胃癌患者术后必需进行合理的营养支持。肠外营养支持它不仅能有效地预防肿瘤本身及手术创伤所致的机体蛋白质丢失，而且能够改善患者的免疫功能和维持术后机体正常代谢，对恢复功能及减少术后并发症和死亡率具有重要的意义。胃癌患者术后早期应用肠外营养支持能抑制应激反应，减轻机体的分解代谢，促进机体蛋白质的合成，降低感染率及病死率，改善预后，缩短住院时间从而有利于提高患者术后生活质量，延长生存时间。因此，胃癌患者根治术后早期肠外支持是很有必要的。
该患者在全麻下行胃窦癌根治术（毕I式消化道重建）。患者术前已经提示谷氨酰转移酶、电解质、血红蛋白等出现异常，因此，对该患者进行营养支持并及时监测。
TPN处方的一般组成包括糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素、微量元素。现对肠外营养处方进行简要分析：
1.液体量与总热量：成人每日推荐液体量为30-40ml/kg/d，总热量为25-30kcal/kg/d。围手术期允许低热卡（15-20kcal/kg/d），有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。非蛋白热卡包括葡萄糖、脂肪的贡献。该患者体重52kg，TPN处方1中，非蛋白质供能670kcal、液体量1650ml（围手术期）；处方2中非蛋白质供能1070kcal、液体量2040ml（术后恢复期）。处方1为围手术期用药，低热卡有利于患者的恢复。液体量最低限为1500ml以上，术后应稍加量，处方1总液体量为1650，补液量偏少。其他基本合理。
2.非蛋白质热卡中糖与脂肪的比例：肠内及肠外营养临床指南建议糖脂比为(1-2):1,肿瘤生长特点为高葡萄糖吸收，对于肿瘤患者可适当提高脂肪供能，手术肿瘤患者脂肪提供热量可占非蛋白热卡的50%。TPN处方1中糖供能170kcal、脂肪供能500kcal，分别占非蛋白热卡的25.4%和74.6%（围手术期）；TPN处方2中糖供能558kcal、脂肪供能512kcal，分别占非蛋白热卡的52.1%和47.9%（术后恢复期）。TPN处方1中脂肪供能太高，超过50%占到74.6%，糖供给不足。处方2较合理。
3.非蛋白质热卡与氨基酸氮的比例：蛋白质供能作用是次要的，主要功能是作为氮源，是组织细胞生长、更新、修复和一系列生物活动所需的物质基础。要使蛋白质得到最大程度的利用，必须同时提供足够的热卡，以构成合理的热氮比。肿瘤患者肠外营养每日推荐氮量为0.12-0.15g／(kg?d)，非蛋白热卡与氨基酸氮的比例（NPC:N）为（100-150kcal）：1，也可视病情适当调整。患者体重52kg，每日应提供氮量6.2g-7.8g，该处方1中氨基酸氮量为6.7g；处方2中氨基酸氮量为8.7g。处方1NPC:N为100:1。处方2NPC:N为123:1。非蛋白质热卡与氨基酸氮的比例均较合理。
4.在无明显维生素缺乏状态下，水溶性维生素、脂溶性维生素注射液每日一支补充量即可满足机体需要。该营养处方2中加入水溶性维生素、多种微量元素和脂溶性维生素各1支。能满足营养需要。
5.由于术后患者长期无法进食，长时间内处于应激状态，可能导致胃肠黏膜萎缩，肠黏膜屏障功能的紊乱，最终造成胃肠黏膜屏障的崩溃。肠黏膜上皮的生长、修复和完整性的维持是黏膜屏障功能的基础。谷氨酰胺对维持胃肠黏膜屏障功能，防止肠源性感染具有重要意义。谷氨酰胺虽然属非必需氨基酸，但具有许多重要作用。肠黏膜和其他迅速增生的细胞的主要能量来源是谷氨酰胺，而非葡萄糖。正常进食时，为肠道供能约占总量的70%以上，而葡萄糖则不足20%。正常情况下谷氨酰胺在体内大量合成，但在严重创伤应激时谷氨酰胺利用明显增加，体内谷氨酰胺被大量消耗，使血浆谷氨酰胺浓度下降，导致这些快速增殖细胞的增殖和功能明显受抑。患者在无法恢复肠内营养的情况下，使用谷氨酰胺双肽的肠外营养后，更能保护肠道黏膜，防止肠源性感染和毒素吸收的发生，促进胃肠动力及增强免疫力等功效。另外，有研究表明，在常规营养支持的基础上加用丙胺酰谷氨酰胺和维生素C可明显改善病人的预后，促进创口愈合，降低感染发生率[3]。因此，补充外源性谷氨酰胺维持其血浆浓度有利于调节机体的免疫功能，对患者的术后恢复有积极意义。
四、肠外营养的并发症及预防
PN的并发症主要有代谢并发症、导管相关并发症、感染并发症。
1、代谢并发症：
高血糖及高渗性非酮症性酸昏迷糖类是PN配方中主要的供能物质,而葡萄糖则是最常用的糖类,一般都会静脉输注较高浓度的葡萄糖,人体利用葡萄糖的能力却是有限的,成人推荐的葡萄糖最大输注剂量为5mg﹒kg-1﹒min[4],超过这个剂量时则会产生高血糖。高渗性非酮症性酸昏迷主要因血浆内大量葡萄糖的输入,使细胞外液渗透压升高,导致脑细胞脱水所致。此外低血糖反应也是主要并发症之一,特别是停止输注15～30min以后。一旦发生低血糖症应立即输入葡萄糖,对长期治疗的患者,不可突然停止输葡萄糖,应逐渐减量直至完全停止。另外，还有高脂血症、氨基酸代谢异常、电解质紊乱等等。
2、导管相关并发症：常见导管相关并发症如气胸，空气栓塞,静脉血栓，导管异位。
3、感染并发症：感染并发症有2种,一种为局部感染(穿刺口);另一种为全身感染(败血症)。
营养支持对肿瘤病人有重要价值，但应用不当或监测不及时，也可能导致糖代谢紊乱、电解质紊乱、脂肪超载、肝功能损害等并发症。临床上使用肠外营养支持时应对病人严密监测以减少并发症的发生。该患者治疗后病情稳定，监测血糖、肝肾功能及电解质无殊，未发生营养支持有关的并发症和不良反应。
通过该病例的分析，使我认识到药师应充分发挥自身在药学专业方面的优势，不仅要参与处方的设计，提供药物配伍禁忌方面的资料，协助护士按照合理的操作流程配好液，还要密切观察患者输注后有无不良反应及并发症的发生，以便及时采取有效措施,避免对患者身体造成损害。
建议临床医师更早地进行肠内营养供给，使患者得到更合理更全面的营养支持。
参考文献
[1]晋林，边芸芸，张淑霞.胃肠道肿瘤术后早期肠内营养疗效分析[J].中国药物与临床，2011，11(1)：149-150.
[2]汤友珍，吴文辉，叶惠韶.早期肠内营养联合肠外营养在结肠癌术后患者中的实施效果分析[J].当代医学，2011，17(19)：72-73.
[3]马建华，宋熔，杨瑛，任航旗，牛芳，包小霞.肠外营养添加丙胺酰谷氨酰胺和大剂量维生素C对急性重症创伤病人的治疗效果[J].齐鲁医学杂志，2013，12(6)：520-522.
[4]SobotkaL.临床营养基础[M].蔡威,译.第2版.上海:复旦大学出版社,2002.23-25,127-129.