李春梅（黑龙江省第五医院150000）
摘要：目的：讨论支气管哮喘的治疗。方法：根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论：目前尚无特效的治疗方法。治疗的目的为控制症状，防止病情恶化，尽可能保持肺功能正常，维持正常活动能力(包括运动)，避免治疗副作用，防止不可逆气流阻塞，避免死亡。
关键字：支气管哮喘治疗
哮喘是常见病，其患病率在全球呈上升趋势，严重危害人类健康。全球性哮喘防治建议(globalinitiativeforasthma，GINA)已成为目前防治哮喘的指南。
目前尚无特效的治疗方法。治疗的目的为控制症状，防止病情恶化，尽可能保持肺功能正常，维持正常活动能力(包括运动)，避免治疗副作用，防止不可逆气流阻塞，避免死亡。
(一)脱离变应原避免暴露于激发因素是防治哮喘最有效的方法。
(二)药物治疗治疗哮喘的药物包括支气管舒张剂和抗气道炎症两大类。
1．支气管舒张剂
(1)β2肾上腺素受体激动剂(简称β2激动剂)：是目前最常用的支气管解痉药。短效吸入型β2激动剂是治疗哮喘急性发作和预防性治疗运动诱发哮喘的首选药物。常用的短效药有沙丁胺醇、特布他林等，疗效维持4～6h。长效药有丙卡特罗，作用持续长达12～24h，适用于夜间哮喘。给药途径有吸入、口服和静脉，以定量气雾吸入(MDI)最常用，吸药后5～10min见效，口服后15～30min起效。β2激动剂不良反应较轻，有心悸、肌颤及低血钾等，长期连续使用可致β2受体功能下调，药效下降。
(2)茶碱类药物：研究表明此类药物既有解痉作用又有抗炎作用，是目前治疗哮喘的有效药物，茶碱与糖皮质激素合用有协同作用。用法：轻至中度患者口服氨茶碱，成人一般剂量是每天6～10mg／kg(0．1～0．2／次，3次／日)，重至危重度静脉给药，静注氨茶碱首次剂量是4～6mg／kg，注射速度不超过0．25mg／(kg?min)或10分钟，静脉滴注的维持量为0．6～0．8mg／(kg?h)，日注射量不超过1．0g。茶碱类不良反应有：恶心、呕吐、心悸、心律失常、血压下降、严重者可引起抽搐乃至死亡。由于茶碱的药代动力学存在明显种族和个体差异，为减少毒副作用，有条件者最好做血清茶碱浓度监测，安全有效浓度为6～15μg／ml。近年来用于临床的茶碱控释片(舒弗美)1片／次，1～2次／日，血药浓度平稳、不良反应小、病人依从性好，适合夜间哮喘治疗。
(3)抗胆碱药：如异丙托溴铵气雾吸入25～75μg／次，3次／日，或用100～150μg／ml的溶液持续雾化吸入，它通过抑制M受体使支气管平滑肌松弛。其舒张支气管平滑肌的作用较β2激动剂弱，但有长期应用不产生耐受性、与β2激动剂联合使用有协同和延长疗效等特点，尤其适用于夜间哮喘及多痰患者。不良反应小，少数病人有口苦或口干感。青光眼、前列腺肥大等患者慎用。
2．抗炎药物
(1)糖皮质激素：它可以从多个环节抑制气道炎症，是对气道变应性炎症作用最强的抗炎药，可采用吸入、口服和静脉途径给药，其中吸入型激素制剂是目前推荐的长期抗炎治疗哮喘最常用的药物，如倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等气雾剂。病人需连续规则吸入激素一周方能生效。倍氯米松气雾剂一般用量100～200μg／次、3～4次／日，疗程一般较长。吸入型糖皮质激素全身不良反应小，但可出现咽部不适、声嘶和口咽部念珠菌感染。喷药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。口服制剂如泼尼松、泼尼松龙用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强者，一般30～40mg／d，症状缓解后逐渐减量至≤10mg／d，然后停用或改吸入制剂。重度及以上患者应尽早采用静脉给药，指南推荐短期内使用琥珀酸氢化可的松或甲基泼尼龙。静脉用药后起效时间通常在4h左右，症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入维持。
(2)白三烯受体拮抗剂：通过竞争性地与白三烯受体结合，抑制白三烯的炎症作用，同时有舒张支气管平滑肌的作用。常用药有扎鲁司特(zafirlukast)20mg、每日2次，孟鲁司特(montelukast)10mg，每天1次。不良反应通常较轻微，主要是胃肠道症状，少数有皮疹等，停药后可恢复正常。
(3)色苷酸钠及尼多酸钠：是非糖皮质激素类抗炎药。可部分抑制IgE介导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用。能预防变应原引起的速发和迟发性反应及运动和过度通气引起的气道收缩。色苷酸钠雾化吸入5～10mg，每日3次。少数病例有咽喉不适、胸闷、偶见皮疹，孕妇慎用。
(4)其他药物：酮替芬和新一代H1受体拮抗剂，阿司咪唑等，对轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果。
(三)急性发作期治疗此期治疗的目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，预防病情恶化或再发作，防治并发症。
1．轻度发作按需吸入短效β2激动剂，效果不佳时加口服β2激动剂控释片或小剂量茶碱控释片，夜间哮喘可用长效β2激动剂吸入或口服。可能需要每日定时吸入糖皮质激素或加抗胆碱药吸入。
2．中度发作规则吸入β2激动剂或口服长效β2激动剂，若不能缓解加抗胆碱药吸入或口服白三烯拮抗剂。同时加大糖皮质激素吸入剂量，或口服糖皮质激素。必要时，加氨茶碱缓慢静注。
3．重度至危重度
(1)持续雾化吸入β2激动剂或静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱，雾化吸入抗胆碱药，口服白三烯拮抗剂。
(2)静脉滴注足量糖皮质激素。
(3)维持水电解质平衡、纠正酸碱失衡。重症患者可因张口喘息、大汗，氨茶碱等药的作用和摄入不足出现脱水、低钾、低钠，应及时纠正，每日补液量一般为2500～3000ml，补液原则是先快后慢，先盐后糖，见尿补钾。严重代谢性酸中毒应适当给碱性药。
(4)有呼吸道感染时应选用相应的抗生素控制感染。
(5)氧疗：一般吸入25％～40％的湿化氧。
(6)机械通气：如病情恶化，出现二氧化碳潴留，进行机械通气。
(四)慢性哮喘的治疗一般哮喘急性发作期症状缓解后，其气道慢性炎症仍然存在。因此，必须根据个案的病情制定长期治疗方案，以防哮喘急性发作。此期用药的原则是以最小量、最简单的联合、副作用最小来达到最佳控制症状。基本组合是β2受体激动剂和糖皮质激素(吸入为主)，随病情加重加用茶碱、白三烯等止喘药。此期病人每3～6个月要进行一次详细评估，根据评估结果对治疗方案进行必要调整，或升级或降级(有疗效并稳定数月后)即所谓阶梯治疗。
(五)免疫治疗抗原特异免疫治疗法(SIT)经大量基础和临床研究已证实了其疗效及安全性，并且已将抗原提取物更名为抗原疫苗，目前正在对应用途径进行深入研究。非特异性免疫治疗包括卡介苗、核酸酪素、转移因子等也有一定疗效。
总之关于哮喘的治疗可以归纳为：抗炎(以吸入糖皮质激素为代表)，解痉(以β2受体激动剂为代表)和免疫疗法(以SIT为代表)三大类。
参考文献：
1钟南山,徐军;茶碱类药物在治疗哮喘及慢性阻塞性肺疾病中的作用[J];中华结核和呼吸杂志;1998年01期
2沈华浩;支气管哮喘治疗研究近况[J];浙江医学;2000年01期
3沈华浩,朱元珏;哮喘免疫治疗的新进展[J];中华结核和呼吸杂志;2000年01期