迟慧红（大兴安岭呼中区林业局职工医院外科黑龙江大兴安岭165033）
【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)19-0123-02
急性阑尾炎是临床上的常见病和多发病。自2009年1月到2010年2月在基层工作期间，曾统计，经手术治疗急性阑尾炎共1250例，其中老年患者69例，占10％，现就其老年与非老年资料作临床对照分析，以探讨老人急性阑尾炎的临床特点及围手术期的处理。现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组男38例，女31例；年龄60～70岁41例，71～80岁22例，80岁以上6例。发病至就诊时间：24h以内9例(13%)，25～48h22例(32%)，超过48h38例(55%)。
1.2临床表现：右下腹痛36例(52%)，转移性腹痛26例(38%)，全腹痛5例(7%)，腹痛不明显2例(3%)；恶心、呕吐27例(39%)，腹胀23例(33%)，体温高于37.5℃19例(28%)。右下腹麦氏点附近有一固定压痛点46例(67%)，典型右下腹压痛、反跳痛伴肌紧张16例(23%)，全腹压痛、反跳痛伴肌紧张7例(910%)。血常规白细胞计数超过1.0×109/L51例(74%)，中性粒细胞在80%以上49例(71%)。本组合并慢性病36例(52%)，依次为高血压、慢支、肺气肿、肺心病、冠心病、肝硬化、糖尿病等。
1.3诊断与治疗：入院后24h内诊断手术51例，超过24h诊断手术9例，其中B超检查提示诊断5例，CT检查提示诊断3例。诊断不明确剖腹探查手术9例。单纯阑尾切除术39例，阑尾切除及腹腔置管引流术24例，单纯切开引流术5例，1例术中不能排除盲肠肿瘤行右半结肠切除术，术后病理报告为阑尾周围脓肿。术中探查发现阑尾坏疽穿孔25例，穿孔率36%。
1.4治疗结果：治愈66例，治愈率96%。死亡3例，术后分别死于中毒性休克、多器官功能衰竭、急性心肌梗死，死亡率4%。
2讨论
2.1老年人的发病特点：①发病时症状不典型。老年人反应迟钝，对疼痛刺激不敏感，所以症状、体征及全身反应均不明显，临床表现与病理变化不一致，常轻于组织学损害。因而有时阑尾病变严重(坏疽、穿孔)而全身反应及局部体征轻，除右下腹压痛外，腹肌紧张、体温与白细胞变化可能均不明显。②由于老年人阑尾动脉常有硬化，其血供减低，炎症时血管腔很快闭塞，阑尾容易缺血坏死，体弱者病情更易急剧发展，24h内穿孔者占24.1%，最短可在18h发生穿孔、渗出。且老年人防御能力较弱，急性炎症扩散较易，而局限机会较少，如不及时手术，容易出现弥漫性腹膜炎，死于脓毒症及心肺并发症[1]。③老年人腹部肌力较差，腹肌萎缩，肌紧张、反跳痛不如年轻人明显，容易延误病情。④老年人常体弱多病，多伴有胃肠道功能紊乱及便秘症状，常因伴随疾病发作而掩盖病情，增加诊断的复杂性。⑤多并存内科疾病，如心血管疾病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂、严重。本组34例，并存内科疾病者18例(52.9%)。这些疾病降低了高龄病人抗病和耐受手术治疗的能力，给治疗带来很大的困难。
2.2诊断：急性阑尾炎是外科最常见的急腹症，诊断主要依靠病史、临床症状、体征和辅助检查。由于本病缺乏特异性辅助诊断方法，一些不典型的病例常会干扰临床正确诊断，特别是老年人。中青年急性阑尾炎病人腹痛常始于上腹或脐周，8～12h后转移至右下腹，伴有压痛，随之有白细胞增高及低热。而老年人急性阑尾炎腹痛常始于右下腹，仅35%有转移性右下腹痛[2]。由于老年人反应低下及腹肌萎缩、脂肪增多，故其临床症状、体征均较青年人为轻。腹痛较轻，有时为隐痛及腹部不适。压痛也较轻微，甚至出现坏疽、穿孔等严重症状时，其右下腹压痛仍较轻。很少出现梗阻性阑尾炎的绞痛。了解这些老年病人的特点，详细询问病史，仔细体格检查，进行综合分析，诊断并不困难。考虑为该病，尚需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石等细致鉴别。胃十二指肠溃疡穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，与急性阑尾炎的转移性腹痛相似。但胃十二指肠溃疡穿孔病人既往有消化性溃疡病史，体检时除右下腹压痛外，上腹也有疼痛和压痛，腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状也较明显。腹部立位片示膈下有游离气体，可帮助鉴别诊断。右侧肺炎、胸膜炎时可刺激第10、11和12肋间神经，出现反射性右下腹疼痛。急性胃肠炎时，恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重。急性胆囊炎易与高位阑尾炎相混淆，但有明显绞痛、高热，甚至出现黄疸。此外，回盲部肿瘤、结核和慢性炎性肠病、麦克尔憩室炎、肠伤寒穿孔，亦须进行临床鉴别[3]。
2.3治疗：由于老年人免疫力低下，抗感染能力差，且老年人阑尾动脉常有硬化，其血供减低，一旦发病，病情发展快，阑尾极易坏疽穿孔。如不及时手术容易出现弥漫性腹膜炎，后果严重。所以，对于老年人急性阑尾炎，早期诊断、早期手术尤为重要。一经确诊，应在积极应用抗生素，纠正水、电解质紊乱的同时，迅速查清重要脏器功能并给予妥善保护性处理，尽快做好术前准备，及早手术治疗，不因高龄、并存疾病而列为手术禁忌证。对非手术治疗者要慎重选择。老年人对手术耐受能力差，手术应力求简单、安全、有效，必要时分二期手术。尽量避免经腹直肌切口或过大切口，手术操作应轻、快、稳、准，在不遗漏病灶的前提下，避免不必要的探查和过分清理腹腔，应充分冲洗腹腔，充分引流。老年病人因机体免疫功能低下，并存疾病多，手术易发生心律紊乱、肺部感染、水电解质紊乱、切口感染、裂开等。所以，应做好围术期处理，加强对各重要脏器的监测并及时正确处理。
参考文献
[1]巫协宁，花天放.老年人急腹症的诊断和处理[J].内科急危重症杂志，1999，5(4)：184.
[2]李荣，罗成华.老年人急腹症的诊断与剖腹探查[J].中国实用外科杂志，2003，23(7)：402.
[3]陈孝平，石应康主编.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：609.