吴红艳
（四川德森肾脏病医院；四川成都610000）
[摘要]目的：探讨腹水透析浓缩后经经腹腔回输治疗顽固性腹水的疗效.方法:在目前血液透析室工作中，我有3例顽固性腹水患者，其中2例因尿毒症并慢性乙肝引起、1例因尿毒症晚期并肝功能受损引起。这些患者经过常规的饮食限制水、盐摄入，使用保肝药物，补充氨基酸等治疗，同时做血液透析时常常因为腹水，患者血压低，而不能坚持透析每次4小时，以致透析不充分，不但腹水缓解甚微，且时间长久后出现并发症如心衰，肝性脑病，营养不良等症状。以往有学者采用腹水超滤浓缩腹腔回输术疗效显著，总有效率可达84.8%﹝1﹞结果:3例透析并发腹水患者经过腹水透析浓缩后经腹腔回输.配合血液透析,最终治愈顽固性腹水.
[关键词]透析并发顽固性腹水；腹水透析浓缩回输；经腹腔
一、材料和方法：
(一)一般资料：2例尿毒症并慢性肝硬化、门静脉高压症顽固性腹水，1例长期血液透析并肝功能受损的顽固性腹水。
(二)材料：金宝AK-95血透机，14L一次性透析器与马来西亚管路连接，一次性透析护理包1个，无菌纱布，多头腹带1根，17号透析穿刺针2支，床旁B超，康盛透析液。
(三)腹水透析浓缩腹腔回输法：
1、操作步骤一：生理盐水1000ml预冲透析器及管路，排净空气备用。
2、操作步骤二：患者取半卧位，B超探查腹水较深，且无肠管漂浮的位置为A穿刺点(相当于动脉出口)。常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌巾，穿刺成功后穿刺针周围用无菌纱布围绕固定。然后在左侧离A穿刺点4-5cm处用另一支透析穿刺针，同上面穿刺成功后固定，为V穿刺点（相当于静脉入口）。设置透析机超滤量2-3Kg,超滤时间一般2-3小时，温度37℃，透析液的流速500mi/min,电导度140设置完成后，将透析管路动脉端连到A穿刺针，静脉端连到V穿刺针，连接好后，打开血泵，“血流量”开始180ml/min，如果腹水流速通畅，管路无抽动，可逐渐增加血泵速度到240ml/min,未用肝素外抗凝。腹水通过透析器进行透析超滤，腹水中的水分子超滤掉，同时有毒物质如内毒素、肌酐、尿毒氮等毒素透析掉，蛋白质回输入患者体内。回输结束消毒皮肤拔除穿刺针，无菌纱布覆盖，腹带包裹，于次日取下。所用穿刺针，透析材料，都是一次性。
3、腹水透析回输时间安排：刚开始时患者腹部膨隆比较明显每周正常血液透析做2次，腹水回输做2次。随着症状减轻延长时间每周血液透析2次，腹水回输一次，至两周5次血液透析，安排腹水回输一次，至最后B超探查腹水少量，且无法用穿刺针。尤其注意超滤量随着腹水减少而减少，越是腹水少时穿刺时一定在B超下引导，避免穿刺到肠管等脏器。当出现管路抽动时，高度考虑蛋白质在透析器凝固，可用尿激酶5万U-10万U稀释后通过透析管路加入，在我院有一例病人使用尿激酶10万U,未出现出血，而对腹水流速有改善。
4、注意事项：腹水经常规及生化检查确定为漏出液，排除细菌感染，排除门静脉高压症并发消化道出血等。目前，我们主要是采用腹腔回输，病人基本无不良反应。如果万不得已确实需要静脉回输，应注意观察患者反应，如出现患者寒颤，应立即停止静脉回输，给予地塞米松以缓解症状。这种情况，我们曾经碰到过。
5、观察学指标：术后1-2周，观察腹胀，呼吸困难与症状是否好转。术后4周查血总蛋白，血红蛋病患基本无白，以及指标升高作为评价疗效指标。术中术后有无并发症出现。比较术前、术中和术后血压、体重，腹围的变化。比较术前、术中和术后腹水常规的变化。
6、疗效判断：有效状况为：腹水减少，腹胀、呼吸困难缓解；腹水减少2周以上，无反弹的现象。
二、结果：
3例患者进行12-15次腹水透析浓缩后，腹水明显减少，治疗后，无发热、无腹水渗出、无腹腔感染并发症，总蛋白，血/球蛋白比率升高（具体数据如下表所示）。血液透析在患者做腹水回输6-8次后进行，能保证每次4小时血液透析且患者血压平稳，提高了透析的充分性，减少了并发症的发生。
四、分析讨论：利用以上方法，有以下优点：
（一）腹水经过透析，使腹水中的内毒素、肌酐、尿素氮等有毒物质去除比较干净，使电解质及酸碱得到平衡，减少肝性脑病的诱发，减少腹腔感染的机会，几乎无并发症，经过如此处理后的腹水，含自身蛋白质纯度比较高，也减少患者自费输人体白蛋白负担，对于长期血液透析并发顽固性腹水患者，更能使有效血容量增加，稳定血压，同时也保证血液透析顺利进行，减少因低血压而透析不能完成带来的透析不充分，但要做好适应症的选择和腹水检查﹝3﹞。
（二）本手术采用B超定位，双针腹腔穿刺，利用血泵将腹水引出，根据腹水多少调整超滤量和间隔时间，同时配合血液透析，让透析充分，并发症改善明显，如贫血，低蛋白血症等。同时无回输管路阻塞，无气腹腹痛发生﹝2﹞。
（三）腹水透析浓缩回输腹腔后，浓缩的自体腹水蛋白经淋巴管回到血液或通过内脏血液的动态交换增加了血清白蛋白及总白蛋白。提高血浆白蛋白和胶体渗透压，减少了腹水形成的动力，从而起到治疗腹水的目的，而且对心血管影响小，血压波动小，适应症广，能短期内改善症状，透析顺利进行。
（四）根据形成腹水的原发病选择腹水回输途径。肝硬化并发顽固性腹水经透析超滤浓缩腹腔回输，腹水减少且安全。我院3例均经腹腔回输，无不良反应，但在1次临时回输静脉时，出现患者立即寒战，我们及时停止静脉回输，给予地塞米松，症状缓解，似乎静脉回输发生不良反应明显。也许例数太少，在文献也有不少报道静脉回输成功的例子﹝3﹞，我们在今后工作中尽量发现并解决静脉回输的不良反应，学习并借鉴先进技术。
参考文献：
﹝1﹞黎海舰、黄水志、卢平宣，腹水浓缩回输治疗顽固性腹水的临床研究。右江名族医学院学报，2000,22（3）:46—47。
﹝2﹞郑慧芳，腹水超滤浓缩腹腔环注术患者的护理，中华护理杂志，2004，39（11）871。
﹝3﹞付虹辉、韩凤英，腹水浓缩回输静脉治疗维持性血液透析患者顽固性腹水，中国血液净化，2003,2（1）:52。