艾文刘雁刘正平（广东省佛山市妇幼保健院产科528000）
【摘要】目的探讨使用纤维蛋白胶联合快速止血纱布对未足月胎膜早破患者封堵治疗后的疗效。方法收集未足月胎膜早破孕妇38例分成2组,治疗组18例采用纤维蛋白胶联合快速止血纱布封堵宫颈,对照组20例采用期待疗法,并进行观察性研究。结果治疗组平均孕周明显延长,治疗组总有效率为83.3%,明显高于对照组(40%),两组比较差异有统计学意义(P<0?05);治疗组较对照组新生儿平均出生体重更高、围生儿并发症发生率更低,两组比较差异有统计学意义(P<0?05)。结论妊娠未足月胎膜早破者采用纤维蛋白胶联合快速止血纱布封堵治疗可适当延长孕周,降低新生儿并发症发生率。
【关键词】纤维蛋白胶快速止血纱布未足月胎膜早破孕周延长
【中图分类号】R714.43+3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）01-0077-02
未足月胎膜早破(pretermprematurerupureofthemembranes，PPROM)是指妊娠未满37周胎膜在临产前发生破裂。在所有妊娠中PPROM发生率为2%～3%,早产30%～40%由PPROM引发，PPROM孕妇中只有7.7%～9.7%的胎膜破损能够自然闭合,而60%～80%的孕妇在胎膜破裂7d内分娩。因此,有效治疗PPROM使胎膜破口能够封闭,则可能恢复羊膜腔内环境,从而延长孕周。近年来随着羊膜腔封闭疗法的应用,在一定程度上改善了围产儿预后。因此,进一步探讨PPROM的封闭疗法极为重要.我们在临床中采用纤维蛋白胶联合快速止血纱布对未足月胎膜早破患者破口进行封堵治疗获得满意疗效,现将结果报道如下:
1资料与方法
1.1研究对象搜集在我院产科住院的(PPROM未正式临产孕妇共38例,孕周为28～33周,平均孕周为(30±2)周;年龄24～41岁,平均(30±4)岁,初产妇31例,经产妇7例。将患者分为两组,治疗组18例,采用宫颈封堵治疗,20例为对照组,两组在年龄孕周等方面无明显差异。
1.2应用材料纤维蛋白胶也叫医用生物蛋白胶,商品名欣可聆，广州倍绣生物技术公司生产,是采用高科技生物技术,从哺乳动物血中提取制成的生物材料,主要成分是纤维蛋白原和凝血酶。其原理是模拟人体自身凝血反应最后阶段而起作用,可封闭隔离膜性组织创面,促进膜的再生与修复,可充填粘合膜性裂口。快速止血纱布商品名纱泰祺,惠州华阳医疗器械有限公司生产,主要有氧化再生纤维素为原料制成,能快速吸收渗出水分形成粘性凝胶,填补创面空隙。
1.3方法
1.3.1病例选定标准:胎膜早破诊断标准参考妇产科学第7版,患者纳入标准如下:①B超检查显示胎儿无畸形,发育正常;②无绒毛膜羊膜炎征象,患者体温、心率正常,白细胞、中性粒细胞、C2反应蛋白均在正常范围,宫颈分泌物培养未见致病菌生长;③明确为胎膜早破且为头位;④未正式临产,阴道检查宫颈管长度1.5～2.5cm;⑤明确孕周28～33周;⑥排除胎儿窘迫、胎盘早剥及前置胎盘。
1.3.2封闭胎膜破口的方法孕妇仰卧,取头低臀高膀胱截石位,常规消毒,铺无菌巾,阴道窥器撑开阴道后固定,用橡胶双腔单囊管经宫颈管插入宫颈内口,边深入插进边观察有无液体流出可改变方向继续观察,找到破口后,将生物蛋白胶通过双腔单囊管一次性注入破口处,边注入药物边退出导管,若未发现明显破口,在宫颈内口处注入纤维蛋白胶,退出导管后在宫颈内口处放入快速止血纱布一块,宫颈外口用2块安尔碘纱布进行压迫,防止封堵物的流出.术后平卧(臀略高)3小时,送回病房后嘱其绝对卧床休息。24小时后取出阴道安尔碘纱布。两组患者均给予预防感染,抑制宫缩,促胎肺成熟等处理,观察胎心变化及有无阴道流液,检测有无感染征象,每周B超测定羊水指数和胎儿生长发育并详细记录。
1.3.3疗效判断所有的疗效判断均以新生儿存活、安全分娩为前提,配以严密的羊水渗漏量的记录。治愈:羊水渗漏停止,孕周延长超过4周;有效:羊水渗漏稀发,孕周延长2～4周;无效:羊水渗漏未止,孕周延长0～2周。
1.3.5统计方法采用χ2检验。
2.结果
2.1两组治疗效果见表1。
表1两组治疗效果比较
从表1可以看出,PPROM采用纤维蛋白胶联合快速止血纱布封闭胎膜破口后,其延长孕周的效果在统计学上比对照组有显著性差异。
2.2两组预后比较见表2。
表2两组预后比较
从表2可以看出,采用纤维蛋白胶联合快速止血纱布封闭胎膜破口治疗后对提高新生儿出生体重、降低围产儿发病率与死亡率、提高新生儿存活率等改善新生儿结局方面也比对照组有显著性差异。
3讨论
pPROM的治疗目前尚无有效方法，其造成的围生儿死亡率、新生儿发病率及妊娠妇女感染率较高，直接影响到母婴安危，故是产科医师极为棘手的问题之一，也是产科界的一大难题。近年来pPROM的治疗引起许多国外学者的重视[1]。目前传统的预防感染、抑制宫缩、促胎肺成熟三大联合措施在未足月胎膜早破治疗中占主导地位，但疗效不佳。羊膜腔灌注虽有较好的疗效，但因其属介入性操作，有导致羊膜腔感染的风险，临床应用甚少。新兴起的羊膜腔封闭疗法是用特殊材料经腹或宫颈封闭胎膜破口,是治疗未足月胎膜早破的根本方法。该法使羊膜腔重新处于封闭状态，降低母婴感染病率，减少由于羊水过少而导致的胎儿畸形与发育迟缓，具有较好的研究潜能。但此方法目前尚不成熟，封闭途径及封闭材料的选择尚无统一定论,安全性和有效性有待进一步研究，纤维蛋白胶(fibringlue，FG)也称医用生物蛋白胶，是一种天然高分子材料，取自哺乳动物牛和人的血清，由适当比例的纤维蛋白原、凝血酶、第成纤维蛋白单体，在第ⅩⅢ因子的作用下单体间交联形成纤维蛋白多聚体，从而起到粘合和封闭的作用。已广泛应用于外科、妇产科、整行外科等医学各领域，起到封闭缺损、生物止血、促进愈合、缓释载体等作用，特别是止血、促进组织愈合以及形成不透水密封作用为学者们认可[2]。当FG作用于子宫颈时,具有更加积极的作用，可避免羊水渗漏，从而羊水量增加，减少肺发育不良及骨骼异常的发生率。Dulchavsky[3]等曾指出FG还对炎性介质的扩散有一定的抑制作用。而目前FG的不良反应和并发症较少文献报道。FG是目前国内外在封闭材料方面研究的一个热点。国内也有学者进行了尝试,取得了一定的疗效[4]。但本人在实验中发现由于纤维蛋白胶为液态,注入宫颈内口后形成的膜较薄,抗压能力差,当羊膜腔内压力增加时往往使修补的破口部位再次破裂,羊水再次流出从而使治疗失败.快速止血纱布主要有再生纤维素为原材料制成,为色泽均匀,质地柔软的白色纤维编织物,易溶于水,能快速吸收渗出的水分迅速形成粘性液固态凝胶,填补创面空隙,封闭毛细血管末端,达到止血目的。快速止血纱布在手术出血及体外局部出血均有广泛应用取得良好疗效。本研究将快速止血纱布放入宫颈内口与纤维蛋白胶混合后形成液固态的较厚的膜性物质在破口部位,不但封闭了破口,而且由于加固了膜的厚度,有一定的抗压能力,往往提高了治愈率。本研究表明纤维蛋白胶联合快速止血纱布封堵后能有效延长孕周,减少感染发生,进而改善新生儿结局,与期待治疗的对照组相比,孕周延长时间更长,新生儿死亡率、早产儿并发症发生率更低,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
本人在研究中发现纤维蛋白胶联合快速止血纱布治疗PPROM成功与操作细节有很大关系.总结一下几点：第一,严格筛选病例,对符合入选标准的病例尽早进行封堵治疗,术前术后均进行抑制宫缩,抗感染治疗。第二,在操作时宫颈内口注入纤维蛋白胶后将宫颈外口用干棉球擦拭干净,将快速止血纱布一次性准确放入宫颈内口,避免纱布接触水分后与其他组织粘连。第三,手术结束后在阴道内宫颈外口处用安尔碘纱布压迫,避免患者咳嗽或腹压增加时将封堵的物质排出宫口外。
关于纤维蛋白胶联合快速止血纱布宫颈封堵的安全性:本研究18例胎膜早破者封堵后,无一例发生过敏反应,且均未发生宫内感染,但因治疗组及对照组均预防性使用抗生素,因此,用两种封堵剂是否会增加感染机会,需进一步研究探讨。纤维蛋白胶宫颈封堵,配以快速止血纱布治疗PPROM,可适当延长孕周,减少早产危害,且操作较简单,对母婴均较安全。但由于缺乏长期大范围应用的临床随访资料,其广泛适用性有待进一步研究。
参考文献
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[2]SekharLN，NatarajanSK，ManningT，eta.lTheuseoffibringluetostopvenousbleedingintheepiduralspace，vertebralvenousplexus，andanteriorcavernoussinus:technicalnote[J].Neurosurgery，2007,61[3Suppl]:E51;discussinE51.
[3]DulchavskySA,GellerER,MaurerJ,etal.Autologousfibringel:bacterici-dalpropertiesincontaminatedhepaticinjury[J].JTrauma,1991,31(7):991～994.
[4]周萍,李宝艳,等.宫腔镜介导下生物蛋白胶在未足月胎膜早破中的应用.中国妇幼保健,2007,22:1262-1263.