（贵州医科大学附属医院贵州贵阳550000）
【摘要】目的：研究后腹腔镜下输尿管切开取石术与输尿管镜下钬激光碎石术治疗上段输尿管结石的临床疗效比较，为临床上治疗输尿管上段结石选择更加安全有效的微创手术方式提供参考。方法：将符合纳入标准的患者随机分为后腹腔镜输尿管切开取石组及输尿管镜钬激光碎石组，分析2组临床上资料数据，根据手术时间、肉眼血尿时间、手术后住院时间、结石清除率及围手术期并发症等相关情况，将所记录数据进行统计学分析，比较二者在治疗上段单发输尿管结石的临床疗效。结果：输尿管镜钬激光碎石手术的平均时间为（38.04±3.53）min、肉眼血尿时间(14.07±9.46)h、术后住院时间为（3.44±0.61）d、结石一期清除率90.0%、术后围手术期并发症13.35%；而腹腔镜镜下输尿管切开取石组手术的平均时间为（37.23±2.27）min、肉眼血尿时间（7.01±2.72）h、术后住院时间为（3.26±0.63）d、结石一期清除率100%、术后围手术期并发症10%%。经过数据统计学分析发现钬激光组及腹腔镜组在治疗输尿管上段结石的手术时间、住院天数、围手术期并发症无统计学意义（P>0.05）,但腹腔镜组结石清除率较钬激光组高（P>0.05）,在肉眼血尿时间上存在统计学意义（P<0.05）。结论：在上尿管上段结石的微创治疗上，输尿管钬激光碎石术及后腹腔镜下输尿管切开取石术都可获得较好的临床效果，但腹腔镜下输尿管切开取石一期结石清除率高且在治疗较大结石（直径>1.60cm）、结石周围有炎性息肉包裹患者时，术后输尿管肉眼血尿时间相对短，所以在治疗输尿管上段较大结石或有炎性息肉包裹结石上后腹腔镜下输尿管切开取石术临床效果相对好。
【关键词】钬激光碎石术；后腹腔镜取石术；输尿管上段结石
【中图分类号】R699.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）15-0237-02
1.材料与方法
1.1方法
病例纳入标准：（1）2016年10月至2017年12月因“腰部疼痛不适”于我院泌尿外科就诊的成人患者。患者住院期间行泌尿系平片、泌尿系B超、全腹CT平扫明确为单发输尿管上段结石。病程持续时间>3个月，结石直径>1.0cm。无糖尿病、严重心肺功能疾病及免疫系统疾病。所有患者手术均由具有丰富微创临床经验的副主任医师以上职称的同一位医师完成。排除标准：（1）存在术前发热症状、查血象白细胞大于10.0*10*9/L，提示有急性尿路感染患者。（2）输尿管先天性狭窄或有解剖异常患者。（3）既往有后腹腔镜手术病史、腹腔手术史患者。（4）输尿管上段结石合并有泌尿系感染疾病患者（如泌尿系结核）。（5）输尿管上段结石合并有输尿管肿瘤患者，心、肺、凝血功能差不能耐受腹腔镜手术患者。
1.2研究对象
选择2016年10月至2017年12月因“腰部疼痛不适”于我院泌尿外科就诊的所有符合纳入标准而无排除标准的成人患者，术前泌尿系B超、泌尿系平片、全腹部CT证实患者结石最大直径大于1.0cm且位于上段输尿管的成人患者，随机将符合要求病人分为输尿管镜下钬激光碎石组、腹腔镜下输尿管切开取石组2组。采用PEMS3.1计算两组样本均数所需样本量，经计算所需样本量最小值为15例，本次研究最终样本量各30列，达到要求。
1.3观察指标
两组病人各自手术的手术时间、术后肉眼血尿时间、住院时间、一期手术清除率、围手术期并发症。临床上术后复查腹部平片碎石直径<4mm计为碎石有效；术后导尿管尿液颜色变黄清，为肉眼血尿停止时间。
1.4统计学方法
采用SPSS20.0进行统计学分析，计量资料采用x-±s表示，组间的比较上采用t检验，计数资料采用频数分布及构成比描述，二者之间差异比较可以采用卡方检验，以P<0.05认为差异有统计学意义。
2.结果
通过数据统计分析后发现，在治疗输尿管上段结石的临床疗效上，两组手术时间、术后住院时间、围手术期并发症在统计学上均无统计学意义（P>0.05），表明两组不同手术方式在治疗输尿管上段结石上时候在以上疗效指标上的临床疗并无有明显不同，患者获益程度无明显区别；在结石一期清除率上，腹腔镜输尿管切开取石组结石清除率（100%）较输尿管钬激光碎石组（90%）高，两者经统计分析后发现在统计学上也并无明显差异（P>0.05）。腹腔镜输尿管切开取石组在肉眼血尿时间上（7.01±2.72）短于B组（14.07±9.46）,经数据统计分析后发现二者在统计学上存在差异（P<0.05），说明腹腔镜输尿管切开取石手术的术后肉眼血尿时间短于输尿管镜钬激光碎石，在这个疗效指标上，腹腔镜输尿管切开更加适合于患者，尤其在结石直径大于1.6cm,结石周围有肉芽包裹及结石周围有炎性息肉患者，术后肉眼血尿明长于腹腔镜输尿管切开取石组，但在结石直径小于1.60cm、结石周围无肉芽包裹、炎性息肉时两组术后肉眼血尿时间较接近，本次研究钬激光碎石组中术后发热有4经积极消炎后好转，无输尿管断裂、输尿管穿孔等并发症，1例因输尿管狭窄无法进镜碎石治疗失败，有2例术中碎石结石返流入肾脏碎石失败；腹腔镜取石术术后发生术区感染3例，经积极抗感染后好转，无其他脏器损伤并发症出现。所有患者均清除结石。相关统计结果见表1。
3.讨论
随着内镜碎石设备的发展和经验的积累，输尿管镜和腹腔镜在世界范围内得到越来越广泛的应用。对于经验丰富的输尿管镜碎石术和小心轻柔操作的医师来说，输尿管镜激光碎石术是治疗输尿管上段结石的一种安全有效的治疗方法；由于输尿管上段结石在输尿管镜下钬激光治疗时有返流入肾脏的风险，到目前为止国内外还无无法给出一种十分明确的手术治疗方式，腹腔镜下输尿管切开取石术和输尿管镜下钬激光碎石术均被认为是安全有效的治疗手段，治疗上各有优势。输尿管镜碎石术通过人体的自然腔道，输尿管镜由经尿道进入找到旁胱输尿管口可进入输尿管，可于手术中检查膀胱、尿道、输尿管有无病变，同时如输尿管存在息肉及轻微狭窄时可同期处理，无全身手术切口，相对于腹腔镜，在美观满意度上相对高。但在临床上也有一定缺陷，因为输尿管结石位于输尿管上段致使在输尿管镜进境时需要较长行程，输尿管因结石长时间崁顿梗阻，肾脏积水后因重力或结石对输尿管损伤作用导致输尿管扭曲、成角、狭窄等并发或继发症时输尿管难以顺利进镜到达结石病变处。在碎石过程中因水流的冲击结石可能会滑入肾盂内造成碎石失败，结石较大时，长时间激光碎石可能引起输尿管热性损伤，术后致输尿管狭窄可能。在腹腔镜手术时，显示器可清晰的显示各个组织器官，能较好地辨认动静脉及周围组织，可避免误伤其他器官组织减少并发症，术中输尿管切开后结石可完整取出而不必击碎，降低了结石返流如肾脏风险，手术所有患者均可于术中完全取出结石。
本次研究发现腹腔镜组在手术时间、术后住院天数、围手术期并发症上较输尿管镜下钬激光碎石无明显增加或减少（P>0.05），而腹腔组术后肉眼血尿时间较钬激光光组短（P<0.05），特别在结石周围有炎性息肉包裹情况下，钬激光碎石组血尿时间明显长于腹腔镜组，腹腔镜组一期结石清除率高于钬激光碎石组（P>0.05），但无统计学意义；因此这两种微创手术在治疗输尿管上段结石均有显著临床效果，如创伤小、术后恢复时间快、痛苦少等优点，而在输尿管结石直径大于1.60cm或结石有炎性息肉包裹的情况下，腹腔镜在治疗效果上更好。
综上所诉，腹腔镜输尿管切开取石及输尿管镜钬激光碎石术在治疗输尿管上段结石临床上，因相关微创技术地不断完善，技术成熟，二者均能够取得较好临床效果；腹腔镜切开取石在治疗输尿管上段结石上与输尿管镜钬激光碎石比较，前者一期结石清除高（P>0.05），术后肉眼血尿时间短，尤其在治疗上输尿管结石直径接近2.0cm或结石有炎性息肉包裹患者上临床效果相对要好。
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