四川大学华西第二医院610041
病毒性心肌炎是心内科常见疾病，常见于青少年。在病毒性心肌炎基础上，出现阿斯综合征、持续性室性心动过速伴低血压、心包炎等一项或多项表现，可诊断爆发性心肌炎[1]。症状性病毒性心肌炎临床表现可从心功能正常到严重血流动力学障碍，甚至猝死。我科对3例爆发性心肌炎运用有创动脉血压监测指导治疗，现将运用时机和护理体会报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料2014年6月至今我科共收治3例爆发性心肌炎，其中男1例，女2例；年龄6岁至13岁。2例以发热、抽搐起病，伴发阿斯综合征、休克；1例以呕吐、腹痛起病，心力衰竭伴发休克、心律失常。3例患者均出现心肌肌钙蛋白增高、肌酸激酶同工酶增高，参照中华医学会儿科会心血管组制定的《病毒性心肌炎诊断标准》：心脏扩大；心功能不全、心脑综合征或心源性休克；心电图显著改变；心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）呈阳性或肌酸激酶同工酶（CK－MB）升高[2]，诊断为爆发性心肌炎。
1.2有创动脉血压监测的时机（1）休克早期表现：四肢发凉、大理石花样、血压下降、肢端发绀。（2）运用血管活性药物如：多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、米力农、酚妥拉明等。（3）机械辅助通气。（4）运用利尿剂、脱水剂如：呋塞米、托拉塞米、甘露醇、甘油果糖等。出现以上任何一项时，应立即行有创动脉血压监测。
1.3操作方法穿刺部位可选择桡动脉、足背动脉或股动脉。穿刺针采用延长管留置针[3]。桡动脉穿刺前需进行Allen试验，阴性者方可进行穿刺，腕部垫高使手背伸50°～60°，操作者戴手套，左手食指和中指摸清腕部桡动脉的走向，常规消毒铺巾，右手握笔式拿22～24G留置针与皮肤呈20°～30°对准动脉搏动最强的地方施行直接穿刺法或穿透法动脉穿刺[4]；足背动脉穿刺时，足跟垫高绷直足背，摸清足背动脉走向，以和皮肤20°～30°方向穿刺；股动脉穿刺时，穿刺侧髋部垫薄枕，在腹股沟韧带中点下两横指，摸清股动脉的搏动点和走向，以和皮肤20°～30°方向穿刺。穿刺见血后边退针芯边将导管缓慢推进，见尾端有搏动性血液表示穿刺成功，再将连接管接于测压系统上，固定套管针与连接管，用肝素液（5u/ml）冲洗管腔。将压力换能器置于腋中线或右心房水平，连接美国太空监护仪有创血压监测模块，启动监护仪进行校零，校零完毕后，显示动脉压力波形及数值。
1.4护理
1.4.1管道的固定3MTegatem9534HP加强型透明敷贴固定留置针，便于观察穿刺部位是否有渗血、感染，如有松脱、潮湿立即更换。保持管道各部位紧密连接。患儿烦躁时可用约束带保护，必要时遵医嘱使用镇静剂。
1.4.2保持管道通畅5u/ml肝素液以3ml/h持续泵入[5]，有效冲洗监测管道。经管道抽血后立即予肝素液冲管，避免血液凝固堵塞管道。管道避免扭曲、折叠、受压。动脉血压波形幅度降低或消失提示管道堵塞，可回抽看有无回血，有回血可校零后继续使用，无回血提示完全堵塞，应立即拔除动脉置管。
1.4.3确保监测结果准确可靠压力换能器的位置始终与右心房水平，每班校零；管道密闭，无气泡。血压波形波幅大、升支明显、重脉切迹可见证明监测准确，波形异常时检查管道，重新校零。
1.4.4预防并发症
1.4.4.1预防感染行动脉穿刺时严格按规范操作，充分消毒待干；保持敷贴密闭完好，三天更换一次透明敷贴，如有渗血或松脱立即更换；病情稳定不需要有创动脉血压监测时及时停止。置管时间不超过一周，过时仍需进行有创动脉血压监测者，另选部位重新穿刺。
1.4.4.2预防空气栓塞连接管道前应用肝素液充分排空空气；在校零或经管道抽血等操作中要注意避免空气进入管道；经常检查管道连接部位，保证各部位连接紧密；使用过程中如发现管道中有气泡，应立即排空。
1.4.4.3出血和血肿冲洗液可为0~5u/ml肝素液[6]，根据患儿凝血功能选择合适的冲洗液。拔除动脉置管时压迫穿刺处10~15min，再用无菌棉球加压包扎。
1.5结果3例患儿均好转，2例出院，1例转入普通病房继续治疗后好转出院，平均住院日15d。平均留置动脉导管6d，渗血1例，无血肿和感染发生。
2讨论
2.1爆发性心肌炎病情进展急骤，病死率高，发病早期监测循环功能，维持血流动力学的稳定，对于疾病的转归有积极的意义。
2.2爆发性心肌炎伴休克时，常用血管活性药物多巴胺、多巴酚丁胺改善循环；出现心力衰竭时，常用利尿剂减轻心脏负荷。血管活性药物和利尿剂的使用，需要精确的监测以指导治疗，常规无创血压监测因影响因素多，并且无法连续动态监测，护士工作量大。有创动脉血压监测是动脉置管，通过换能器使电生理压力信号转变为电讯号并形成图像反映到荧屏上，供临床监测动脉血压，其可反映动脉压的动态变化，特别是心排出量低时经外周测量不到血压，而有创动脉测压则可以直接测量到动脉血压并可反映平均动脉压值，同时也是采取动脉血标本的理想途径，既可减轻患儿痛苦，又可及时而迅速地取得标本。
2.3治疗和护理要点爆发性心肌炎以休息和营养心肌为治疗原则，综合运用抗心力衰竭药物、免疫抑制剂、抗病毒药物、机械辅助治疗，必要时可行心脏移植[1]。保证病人休息是护理的重点，发生心力衰竭时采取半卧位或端坐位休息，密切观察病人面色、神智、生命体征、活动能力、心电图、尿量，遵医嘱用药。运用血管活性药物时要注意输液部位，预防渗出，常规2小时更换输液部位，有条件时经PICC或CVC输入。
爆发性心肌炎伴发心力衰竭、休克时，血流动力学的监测是病情观察的重点，有创动脉血压监测及时准确、方便快捷，减少患儿痛苦，减轻护士工作量，值得采用。在使用有创动脉血压监测时应注意保持管道密闭、通畅，预防空气栓塞、出血、血肿等并发症的发生。
参考文献：
[1]谢剑昶，来蕾，王宁夫.爆发性心肌炎的临床诊治进展[J].心脑血管病治.2014，14（3）：240-242
[2]中华医学会儿科学分会心血管学组，中华儿科杂志编辑委员会.病毒性心肌炎诊断标准（修订草案）[J].中华儿科杂志.2000，38（2）：75
[3]高丽梅，罗少芳，区洁芬.不同留置针在外周动脉血压监测中的安全性比较[J].解放军护理杂志.2011，28（7B）：72-76
[4]吕洪城.小儿有创测压动脉穿刺置管术100例分析[J].现代医院.2008，8（1）：45-46
[5]金芸，陆国平，卢亚芳，顾莺，贺骏，胡晓静.持续冲洗法在患儿有创动脉置管中的应用及分析[J].护理研究.2011，25（12）：3344-3345
[6]晓琴.三种冲洗溶液在有创动脉测压中的应用[J].护理实践与研究.2013，10（2）46-47