黑龙江省大庆市大庆油田总医院心内科监护室163001
【摘要】目的：探讨冠状动脉斑块旋磨术治疗球囊难以通过的慢性重度钙化病变的可行性和安全性。方法：回顾性分析了我院2013.4~2015.2完成择期冠脉斑块旋磨术治疗慢性钙化病变30例，平均年龄66.53±5.59岁，合并糖尿病者14例，合并高血压者25例。造影结果显示30例冠状动脉钙化病变患者的30处钙化病变狭窄程度为75%-100%，病变处接受冠状动脉旋磨术治疗及经皮冠状动脉球囊扩张及支架植入术。观察冠脉钙化病变改变、手术成功率、术后随访主要心血管事件的发生率。结果：30例患者29例成功行冠状动脉旋磨术，术后植入药物洗脱支架，1例患者因不能耐受胸痛结束手术，术中均无主要并发症（包括心源性死亡、Q波心肌梗死、心肌穿孔、急诊冠状动脉旁路移植术）发生。所有患者随访3-9个月。有5例再发心绞痛，无主要心血管事件（包括心源性死亡、心肌梗死、靶病变血运重建）发生。结论：冠状动脉旋磨术联合球囊扩张术和支架植入术治疗钙化病变是安全、有效的方法，可取得很高的手术成功率。
【关键词】冠状动脉旋磨术；钙化病变；支架植入术
冠状动脉内钙化病变始终都是PCI治疗的重点和难点之一，尤其是中重度钙化病变更是导致PCI手术成功率降低的重要因素。一些严重的钙化病变，球囊难以扩张或支架无法通过，或支架植入后极易发生支架贴壁不良这一现象，最终将引起术后冠脉冠脉支架内再狭窄与亚急性血栓形成。经皮冠状动脉内旋磨术（percutaneouscoronaryrotationalatherectomy，PTCRA）是冠心病介入治疗较重要辅助方法之一，但是冠脉旋磨术的手术风险较大，操作技术较为复杂，容易发生严重的并发症[1]。在对钙化病变介入治疗时，其钙化的冠脉血管壁的顺应性降低，支架膨胀不完全的风险增大［2］，而PTCRA利于支架输送和充分释放，从而使支架术获得较好的即刻效果［3］，PTCRA联合PCI术治疗冠状动脉钙化病变可以明显提高冠状动脉钙化病变介入手术的成功率。据多中心调查报道成功率达94%，证明冠状动脉内旋磨术治疗冠脉的严重钙化病变及长段病变较PTCA安全有效，辅以支架术可获得良好的血运重建[4，5]。本文对我院30例冠脉重度钙化病变行冠脉旋磨术治疗并植入支架，观察其有效性及安全性，报告如下。
资料与方法
1.病例资料：2013-04至2015-3在大庆油田总医院对冠脉行PTCRA加药物洗脱支架的病例30例患者，均经冠状动脉造影或血管内超声证实有严重的钙化病变。并排除急性或亚急性血栓形、左心功能明显减退（射血分数＜35%）。行冠脉旋磨术结合冠状动脉球囊成形术和支架植入术。进行回顾性分析，着重分析临床资料、手术方法、手术成功率、术后住院期间观察及随访主要心血管事件（包括心源性死亡、心肌梗死、靶病变血运重建）的发生率。其中男性20例，女性10例，平均年龄66.53±5.59岁，其中年龄最大者为84岁。
2.冠状动脉造影对钙化定义及判断：冠状动脉钙化病变是沿着血管走行的高密度条形影像。在向血管内注射造影剂之前或者造影剂从血管排除后，可以看见低密度的阴影，且此阴影位于冠脉走行轨迹上，该部位即是冠脉粥样硬化斑块处，如该部位有明显的狭窄或闭塞，即可诊断为冠脉钙化。冠脉钙化程度依据美国国家心肺血液研究所报道的方法分为四级［6］：①无钙化：无任何阴影发现；②轻度钙化：只有在心脏跳动时看到较淡、较模糊的跳动阴影，心脏不动时完全看不到阴影的存在；③中度钙化：在心脏跳动时较容易看到较清楚的阴影，但心脏不动时看不到阴影的存在；④重度钙化：在心脏跳动和不动时均可清楚看到的阴影。
3．术前用药准备及手术方法：术前常规给予患者口服负荷量阿司匹林肠溶片300mg，氯吡格雷600mg。手术过程：穿刺右桡动脉或右股动脉，行冠状动脉造影，通过上述方法判断为球囊无法通过的慢性重度钙化病变。旋磨术采用旋磨仪（美国BostonScientific公司）治疗，术中经冠状动脉注射硝酸甘油100-200μg，同一病变部位反复旋磨，每次间隔30-60s，直到旋磨头通过病变后进行PTCA+支架植入治疗，10例患者行血管内超声（美国BostonScientific公司）检查。
4.术后用药及随访：所有患者术后常规服用阿司匹林、氯吡格雷、调脂药物等，其他药物根据患者具体情况加用。手术成功标准术：冠脉管腔残余狭窄小于20%，前向血流为TIMI3级。有无即刻并发症：包括心源性死亡、Q波心肌梗死、心肌穿孔、急诊冠状动脉旁路移植术。所有患者术后1-3个月随访，询问有无心绞痛发作、主要心血管事件（包括心源性死亡、心肌梗死、靶病变血运重建）发生等。
结果：
1.一般资料：（表1）30例患者中，冠脉不同病变患者冠状动脉造影证实为重度钙化病变，狭窄75％以上，其中一例为完全慢性闭塞病变，共11处钙化病变中男性20例（66.7%），女性10例（33.3%），平均年龄（66.53±5.59）岁。其中非ST段抬高型急性冠脉综合征9例（30%），不稳定型心绞痛（UAP）21例（70%）。危险因素合并高血压25例（83.3%）、糖尿病14例（46.7%）、吸烟史15例（50%）。所有患者均无慢性肾功能衰竭，经桡动脉者完成治疗29（96.7％）例，经股动脉者1（3.3%）例。
2.冠脉造影及旋磨术治疗过程及结果
2.1冠状动脉造影结果：30例患者冠状动脉造影证实，30处为严重钙化病变，狭窄75％以上，其中24处在前降支，1处在回旋支，5处在右冠状动脉；7处CTO病变，6处在前降支，1处在右冠状动脉。
2．2冠状动脉旋磨结果：29处钙化病变行冠状动脉旋磨术，结合冠状动脉球囊成形术及支架植入术，手术成功率96.7％（29/30），1例患者旋磨过程中因不能耐受胸痛结束手术；有7处CTO病变，100％闭塞病变开通，结合冠状动脉球囊成形术及支架植入术，手术即刻成功率100%。29例患者均联合PCI术，其中29例均植入支架，共植入60枚支架。术中均无主要并发症（包括心源性死亡、Q波心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术）发生。
3.随访结果所有患者随访3-9个月。有5例再发心绞痛，无主要心血管事件（包括心源性死亡、心肌梗死、靶病变血运重建）发生。有1例因急性呼吸衰竭再次于ICU住院死亡。
讨论
冠状动脉旋磨是在20世纪80年代早期由DavidAuth发明。1988年此项技术首次应用于人类的冠状动脉病变之中［7］。冠状动脉旋磨术（Rotationalatherectomy）是用超高速旋转的带有钻石颗粒的旋磨头将冠状动脉内膜的粥样硬化钙化组织辗磨成极细的微粒，从而将阻塞血管腔的斑块消除掉，使冠脉血运重建，是冠心病介入治疗的重要手段之一。其根据差异切割原理消除纤维化及钙化斑块［8］；实现病变部位管腔扩大、血管顺应性提高、血管弹性回缩降低的目的，同时可以使严重钙化病变的斑块处血管腔内壁更加光滑。目前一般认为旋磨可选择性地用于钙化及纤维化的硬病变、长节段（10mm～25mm）弥漫病变、冠状动脉开口及分叉病变［9］、小血管病变以及支架内再狭窄等［10］。
对于重度钙化病变采用冠状动脉旋磨术治疗不少报道显示早期手术成功率很高，而并发症明显减少[11，12]，本文报道旋磨术及经皮冠状动脉成形术（PTCA）和冠状动脉内支架置入术在重度钙化病变介入治疗中的应用体会，手术成功率高。Rieber等［13］认为血管内超声（IVUS）可以准确地鉴别钙化斑块和非钙化斑块。IVUS在检测致密钙化斑块时，可测量钙化的范围、深浅，敏感性高达90%。本研究30例患者其中（））））例旋摸磨前应用IVUS判断病变类型，治疗后复查IVUS证实支架贴壁良好。这一手段用也是降低围术期的并发症，提高手术成功率的关键。
对于冠脉旋磨术远期安全性的评价主要在于观察术后支架内再狭窄率及重要的心血管事件（包括心源性死亡、心肌梗死、靶病变血运重建）发生率。而支架内再狭窄是发生重要心血管事件的关键因素。我们29例患者经冠脉旋磨术后置入支架，随访3-9个月后，无1例发生主要心血管事件。这说明冠脉旋磨术治疗前降支慢性钙化病变的远期安全性也较好。钙化病变经旋磨术后置入支架可降低术后再狭窄率［14］。本研究的30例患者均在旋磨及球囊扩张后置入支架，目前观察疗效佳，无心血管事件发生。由此可见，冠脉旋磨术后置入支架可降低支架内再狭窄，因此可减少主要心血管事件的发生，从而提高了术后的远期安全性。
综上所述，冠状动脉旋磨术联合球囊扩张及支架置入术治疗前降支慢性钙化病变可以取得较高的手术成功率，围术期并发症少、术后随访主要心血管事件的发生率低，是治疗前降支慢性钙化病变安全、有效的手段。
参考文献：
［1］BressolletteE.Theneedforrotationalatherectomy〔J〕.AnnCardiolAngeiol（Paris），2012；61（6）：432-9.
［2］FitzgeraldP．FortheSTRUTRegistryInvestigators．Lesioncompositionimpactssizeandsymmetryofstentexpansion：Initialreportfromthestrutregistry．JAmCollCardiol，1995，49A：902．
［3］KovachJA，MintzGS，PichardAD，etal．Sequentialintravascularultrasoundcharacterizationofthemechanismsofrotationalatherectomyandadjunctballoonangioplasty．JAmCollCardiol，1993，22：1024-1032．
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［5］KieszRS，RozekMM，EbersoleDG，etal.Novelapproachtorotationalatherectomyresultsinlowrestenosisratesinlong，calcifiedlesions：long-termresultsoftheSanAntonioRotablatorStudy（SARS）.CatheterCadiovascInerv，1999，48（1）：48-53.
［6］AldrichRF，BrensikeJF，BattagliniJW，etal．Coronarycalcificationsinthedetectionofcoronaryarterydiseaseandcomparisonwithelectocardiographicexercisetesting：ResultsfromtheNationalHeart，Lung，andBloodInstitue’stypeIIcoronaryinterventionstudy．Circulation，1979，59：1113-1124．