郭锐田建林(通讯作者）
(云南省玉溪市易门县人民医院云南玉溪651100）
【摘要】前列腺癌患者主要为老年男性，病因及发病机制尚未完全阐明，目前关于前列腺癌诊断和治疗的研究成为泌尿外科的重要研究热点，本文就前列腺癌治疗的最新研究近况做一综述。
【关键词】前列腺癌;治疗
【中图分类号】R697+.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）03-0005-03
LatestprostatecancertreatmentGuoRui,TianJianlin(Correspondingauthor).YunnanYuxiDalongkouCountyPeople'sHospitalofYunnanYuxi,651100,China
【Abstract】Prostatecancerpatientsmainlyforoldermen,etiologyandpathogenesishasnotbeenfullyelucidated,thecurrentresearchonprostatecancerdiagnosisandtreatmentbecomeimportantresearchfocusintheuropoiesissurgicaldepartment,thelatestresearchstatusinthispaper,thetreatmentofprostatecancer.
【Keywords】Prostatecancer;Treatment
前列腺癌（prostatecancer,PCa）为老年男性常见疾病，流行病学显示，其发病率在全球范围内居男性恶性肿瘤的第2位[1]，其病死率居第6位；在美国发病率已经超过肺癌，成为第1位危害男性健康的肿瘤。我国前列腺癌发病率虽远低于欧美国家，但随着我国社会老龄化程度的逐渐提高、饮食结构及生活习惯的不断改变、诊疗水平不断提高及生产工艺的改进等因素，我国前列腺癌的发病率也有逐年上升的趋势[2]。中国1993年前列腺癌发病率为1．7/10万，死亡率为1.2/10万；1997年发病率升高至2.0/10万，2000年为4．55/10万。自1994年起前列腺癌已取代肾癌，成为泌尿系统第二位常见的恶性肿瘤[3]。已经成为泌尿系统除膀胱癌和肾癌以外的第3大恶性肿瘤，并有逐渐接近膀胱癌和肾癌的趋势。由于前列腺癌发病原因目前在医学界还无明确的定论，据推测可能跟基因的变异有关，临床发现雄激素受体精基因的变异会增加前列腺癌的患病概率[4]。正因为如此，前列腺癌越来越引起人们的关注，有关前列腺癌诊断和治疗的研究已经成为泌尿外科的重要研究课题。以下就前列腺癌治疗的最新研究作一综述。
前列腺癌的治疗主要包括等待观察、根治性治疗(包括前列腺癌根治术、外放疗和近距离治疗)、内分泌治疗、化疗、免疫治疗和基因治疗等。治疗方案的选择主要根据肿瘤临床分期、Gleason评分及PSA水平，并结合患者年龄及一般状况做出决定。
1.观察等待
观察等待（watchfulwaiting,WW）传统解释是指主动监测前列腺的进展，在发现肿瘤进展或临床症状明显时给予治疗。最新解释[5]是指观察被选择的病患，预测那些今后会进展的病人并在还能治愈的时机实现根治术治疗干预。
目前研究表明，不同前列腺癌细胞的生物学特点存在巨大差异。有些前列腺癌并不表现侵袭性，对患者生命不构成威胁；但有些侵袭性明显，不及时治疗将威胁生命。现有的前列腺癌病理检查只反应出前列腺的组织形态学改变，尚缺乏公认可靠的分子标志物，不能准确反映前列腺癌细胞的生物学特点。并且有大量临床研究证实，对于前列腺癌，临床尚存在过度治疗的问题[6]。正因如此，对于“具有非常低风险前列腺癌的男性和预期寿命小于20年的男性，或者患低风险癌症和预期寿命<10年的患者”是可以采用等待观察治疗；并且对于“无意义”的前列腺癌[7]（即临床分期T1c期、活检Gleason评分小于等于6，核心切片病灶小于3个、而且小于等于百分之50的前列腺癌累及任何核心，而且PSA浓度小于0.15毫微克/毫升/克。）也可采取等待观察治疗。但是最后必须根据以下细化的个性化的因素可以建议患者进行主动检测：如预期寿命、疾病的特征、一般健康情况、潜在的副作用的治疗和病人的偏好。若以下情况发生[8]：病人的意愿；直肠指检或经直肠超声发现局部分期的进展；PSA倍增时间小于2年（或者保守采用3年）；重复前列腺活检时发现为Gleason4级或5级癌症；大量前列腺活检样本或较大范围的前列腺活检显示为癌症。则需要积极进行根治性治疗干预。
2.前列腺癌根治术治疗
开放性前列腺癌根治术仍然是可以提供最佳肿瘤控制和生活质量的金标准，是目前治疗临床局限性前列腺癌的标准方法之一，主要的术式包括开放性前列腺癌根治术、腹腔镜前列腺癌根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术。按照手术径路可分为经耻骨后径路、经会阴径路以及经腹腔径路。
尽管近年来随着微创手术在泌尿外科的推应用腹腔镜前列腺癌根治术，(1apar0SCOpicradicalprostatectomy，LRP)及机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术(robot—assistedlaparoscopicradicalrostatectomy，RALP)已经取得了傲人的成就；但是据相关文献报道，Fromont[9]等人比较腹腔镜下和开放性耻骨后途径前列腺癌根治术各139例，认为腹腔镜手术不会增加切缘阳性率。Roumeguere[10]等也报道了两种途径手术效果的前瞻性研究结果，耻骨后途径77例，腹腔镜腹膜外途径85例。腹腔镜组平均手术时间长，但术后并发症发生率无差别，pT：病例切缘阳性率相似，术后尿控正常率相似，保留神经技术的两组1年后阴茎勃起率相似。故LRP具有手术出血少、术后恢复快等优点，控瘤效果、尿控效果与RRP相一致；此外Ficarra[11]等系统比较RAIP、开放性癌根治术(retropubicradicalprostatectomy，RRP)、腹腔镜前列腺癌根治术(1aparoscopicradi—calprostatectomy，IRP)后发现：起初RALP比RRP有着更长的学习曲线，但是随着RAIP经验的累积这种差别逐渐缩小，最终不复存在；以及Barocas[12]等”对1904例前列腺癌根治患者以PSA为生化指标进行随访，其中机器人辅助前列腺癌根治术1413例(74.2)、开放耻骨后前列腺癌根治术491例(25.8)，单变量分析法得出在相同的PSA，前列腺癌病理分级条件下，机器人辅助和开放耻骨后前列腺癌根治术3年复发率差异无统计学意义。因此通过三种术式比较的数据以及目前为止的临床研究证据表明：尽管机器人辅助前列腺癌根治术与单纯腹腔镜前列腺癌根治术相比有着更精确的操作；机器人辅助前列腺癌根治术与开放手术相比在手术时间、术中出血及输血率方面有着显著优势。然而，无论在手并发症发生率还是在肿瘤学指标上，机器人辅助前列腺癌根治术并没有显著优于开放及单纯腹腔镜手术[13]。所以综上所得，将来对于前列腺癌根治术治疗，开放性前列腺根治术、腹腔镜前列腺根治术及机器人腹腔镜前列腺根治术有可能三者并驾齐驱。
3.放射治疗
放射治疗是前列腺癌最重要的治疗方法之一，具有疗效好、适应症广、并发症少等优点。从治疗的主要方式分包括：外放射治疗（常规外放射治疗、三维适形放射治疗、强调适形放射治疗、图像引导放射治疗）、近距离放疗、质子束放疗。从治疗的主要模式上分包括：根治性放疗、辅助性放疗、姑息性放疗。
对于外放射治疗而言，常规放射治疗虽然技术简单，但是治疗后消化道及泌尿系统并发症几率高，目前临床上已很少应用常规外放射治疗了，三维适形放疗及强调适形放疗并发症少而且对患者性功能有较好的保护[14]，故在临床广泛应用，是前列腺癌放射治疗最主流技术；图像引导放疗是是在放疗前先采集患者局部CT影像，利用局部骨性标记进行照射野位置验证，确保放疗的精度[15]。对于近距离放疗而言，粒子包括碘-125（Iodine-125）、钯-103（Palladium-103）、金-198（Gold-198）,镱-169（Ytterbium-169）、铱-192（Iridium-192），其中铱-192用于临时植入，目前常用碘-125和钯-103；与体外放射治疗相比，放射性粒子植入治疗病灶局部剂量高，剂量分布更适于肿瘤的大小和形状，对周围正常组织(直肠、膀胱)损伤小，并且能够更好的保护患者的性功能，具有安全、微创、并发症发生率低等优势[16]。质子束放疗主要是应用质子束Bragg峰物理特性，其优点是剂量分布好、旁散射少、穿透力强和局部剂量高，但是由于质子束放疗设备庞大、投资和运行成本较高，目前仅有少数几个国家在开展使用[17]。
4.内分泌治疗
雄激素与正常前列腺细胞与前列腺癌细胞的生长存在密切关系。目前内分泌治疗目前仍是前列腺的最有效治疗手段，其目的在于减少或消除雄激素对前列腺生长的促进作用，从而缓解转移性前列腺癌的症状。前列腺癌的内分泌治疗通常包括手术去势、药物去势、最大限度雄激素阻断、单一抗雄激素治疗、间歇内分泌治疗、根治术前新辅助内分泌治疗、辅助内分泌治疗。
药物去势通过使用雌激素类药物、抗雄激素类药物或黄体素释放激素类似物等药物以阻断雄激素与雄激素受体的结合或减少体内雄激素的产生。以非甾体类抗雄激素药物联合手术去势或LHRH类似物为方案的雄激素完全阻断治疗可阻断睾丸和肾上腺分泌的所有睾酮对前列腺的作用，但其效果是否优于单一药物去势治疗尚无定论[18]。大多数患者起初都对内分泌治疗有效，但是经过14～30个月后，几乎所有的患者都将逐渐发展为雄激素非依赖性前列腺癌；二线内分泌治疗，包括抗雄激素药物撤停、抗雄激素药物治疗、雌激素药物治疗、P450酶抑制剂治疗及皮质类固醇类药物治疗对初始内分泌治疗失效后的“激素非依赖性”前列腺癌仍具一定疗效，且其毒副作用较少[19]。
5.化疗
一般认为化疗主要是应用雄激素非依赖性前列腺癌，常用化学治疗药物有美托山(Mitoxantrone)、磷酸雌二醇氮芥(EMP)、环磷酰胺、多烯紫杉醇等。目前，在临床上多烯紫杉醇联合磷酸雌二醇氮芥作为为雄激素非依赖性前列腺癌推荐治疗方案[20]，对延长激素难治性前列腺癌的生存期有一定的疗效。
6.免疫治疗
目前前列腺癌仍然不能治愈，但免疫治疗是有希望的一种治疗手段，近年来，对于前列腺癌的肿瘤相关抗原、免疫刺激因子、重组人蛋白和肽类疫苗等的研究引起了人们重点的关注，特别是对Sipuleucel-T[21]的研究是热点，它是一种可激发患者自身免疫系统对前列腺癌作出反应的细胞免疫药物。Higano等[22]研究结果以及Kantoff[23]的名为IMPACT研究有力的支持了sipuleucel-T不但可以明显延长患者生存期，给HIPC患者带来生存获益，而且毒副作用少，2010年4月美国FDA批准其用于治疗无症状获症状轻微的伴转移的HIPC患者，从此开辟了前列腺免疫治疗的新纪元。
7.基因治疗
前列腺癌的发生发是一个多基因、多步骤及多阶段参与的过程，是基因缺陷不断累积的过程，每一个发生异常的基因都可被作为是基因治疗的靶目标。目前基因治疗有细胞减数基因治疗、基因矫正治疗、自杀基因治疗及免疫调制基因治疗等，随着基因工程不断进步，靶向基因治疗[24]将是治疗前列腺癌的理想模式。
8.其他治疗
除了上述几种常见的治疗方式外，前列腺癌的治疗还有冷冻治疗、核素治疗、生物靶向治疗、高能聚超声治疗[25]以及组织内肿瘤射频消融等。冷冻治疗并发症较低、操作简单、适用于不宜开放性手术的体弱患者。核素治疗、生物靶向治疗、高能聚超声治疗目前研究还处于验证阶段，临床未大规模采用。
9.结语
目前前列腺癌的治疗方法及理念得到了很大的提高，但是，前列腺癌的死亡率居高不下，总治愈率仍不尽人意，所以前列腺癌的治疗任重道远，需要多个学科综合协助共同治疗，进一步研究和探索形成一个有效的、规范化的个体化治疗方案模式。
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