温铖彩陈小鑫邓志鸿
（福建省龙岩市第二医院神经外科福建龙岩364000）
【摘要】目的：探讨颅内压监测下闹室外引流治疗脑室出血患者的方法与临床疗效。方法：选取我院收治的40例脑室出血患者，对其采用颅内压监测下的闹室外引流治疗方法。结果：颅内压监测3～14d，无手术致再出血病例；感染2例（5%），经抗感染治疗均得到控制；出血后6个月GOS评估，恢复良好16例（40%），中度残疾9例（22.5%），严重残疾7例（17.5%），植物生存状态3例（7.5%），死亡5例（12.5%）。结论：对于脑室出血患者，在ICP监测下实施侧脑室外引流，结果显示可更有效控制颅内压，降低再出血率，减少并发症，改善患者预后。
【关键词】颅内压监测；脑室外引流；脑室出血；疗效
【中图分类号】R651【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）05-0194-02
自发性脑出血具有致残率、致死率高，预后差等临床特点。在临床实践中，颅内压（ICP）增高往往导致患者病情恶化、预后不善甚至死亡等严重结果，因此对ICP的了解与控制是治疗的关键[1]。本文对我院神经外科采用的ICP监测下闹室外引流治疗脑室出血患者的临床疗效进行回顾性分析总结。
1.资料与方法
1.1一般资料
脑室出血患者40例，男23例，女17例，年龄29～78岁。入院后均行头颅CT明确诊断。出血类型：丘脑和/或基底节区出血破入脑室26例，小脑出血破入脑室6例，原发性脑室出血6例，动脉瘤出血破入2例。格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～5分11例，6～8分17例，9～12分12例。
1.2治疗方法
在全麻或局麻下行侧脑室穿刺，置入脑室型ICP探头。其中，单纯置入脑室型ICP探头至脑室额角，行脑室外引流26例，穿刺部位选择脑室额角较宽侧。小骨窗清除血肿结合脑室外引流5例，大骨瓣清除血肿结合脑室外引流9例，两者手术方法采取额角穿刺或脑室三角区穿刺。持续监测ICP。所有病例术后利用开放脑脊液引流、渗透性脱水、抬高头部等措施控制ICP。引流管留置时间3～14d。拔管时机：一般当脑脊液变淡或ICP基本正常，特别CT复查脑室内血月中己消失。
1.3ICP评估标准
（1）正常：ICP8～15mmHg;（2）轻度增高：ICP16～20mmHg;（3）中度增高：ICP21～40mmHg;（4）重度增高：ICP40mmHg。
1.4降低ICP方法治疗原则
（1）对于轻度ICP增高者，保持头高20-30度;其他措施包括控制体温，保持气道通畅，控制血压，改善微循环，预防脑血管痉挛，防治癫痈，镇静，纠正高血糖、电解质紊乱、酸碱失衡及贫血，积极抗炎，脑保护，营养支持等治疗。（2）对于中度ICP增高者，可先开放脑脊液外引流，保持脑脊液引流量100～300ml/d。效果不显著者可予以脱水治疗；ICP持续增高则复查头颅CT；出现手术指征则行手术治疗。（3）对于重度ICP增高者，除加强脱水、脑室外引流外，头部抬高，过度通气，冰机降温，必要时手术减压。
1.5疗效评定
出血后6个月行格拉斯哥预后评分（GOS）治疗结果分级，将患者生存状态分为恢复良好、中度残疾、重度残疾、植物生存和死亡。
2.结果
ICP监测3～14d。无手术致再出血病例。感染2例（5%），经抗感染治疗均得到控制。本组病例中ICP持续增高超过25mmHg，使用抬高头部、脑室外引流、加强脱水等降颅压措施效果不佳，复查头颅CT发现颅内血肿增大或水肿加重，中线移位，行血肿清除术＋去骨瓣减压术3例；CT示脑出血伴大而积脑梗死，行去大骨瓣减压术2例；CT血管成像及DSA证实颅内动脉瘤破裂出血2例，均行动脉瘤介入栓塞术。出血后6个月GOS评估结果：恢复良好16例（40%），中度残疾9例（22.5%），严重残疾7例（17.5%），植物生存状态3例（7.5%），死亡5例（12.5%）。
3.讨论
脑室内出血占自发性颅内出血的20%～60%。根据其出血部位来源分为原发性及继发性脑室内出血。原发性脑室内出血：出血部位位于脑室脉络丛或室管膜下区1.5cm以内，约占脑室出血的7.4%-18.9%，原因包括动脉瘤、高血压动脉硬化、烟雾病、脑动静脉畸形（AVM）等。继发性脑室内出血：室管膜下区1.5cm以外的脑实质出血破入脑室，约占93%，原因有高血压动脉硬化、动脉瘤、脑AVM、烟雾病和颅内肿瘤等[2]。
实时监测及控制ICP能有效降低脑疮发生率，减少并发症，改善预后。临床常见的是继发性脑室内出血。侧脑室外引流治疗脑室内出血，解除血肿对深部重要结构的压迫，恢复正常脑脊液循环，改善微循环，有效降低ICP，及时清除侧脑室和第三、四脑室的铸型，解除了梗阻性脑积水的发生。在脑室外引流同时实时监测ICP，若ICP持续增高（＞40mmHg）或开放脑脊液引流后，ICP仍持续在中度且不降者，应高度警惕颅内出血增加、脑梗死、急性脑水肿等可能，及时行去骨瓣减压术减少脑疮发生[3]。本组中根据ICP提示并行CT复查后，及时行去骨瓣减压术7例。实时监测ICP预防脑脊液过度引流，避免ICP过大波动造成再出血。因此，我们采取根据ICP监测值决定开放引流速度及引流量、降颅压药物使用等措施。另外，ICP监测能及时反映病情，早于CT检查发现病情变化，减少并发症，降低病死率，改善预后。
ICP监测有助于指导脱水剂的使用。临床上常常根据经验用药，剂量和时间很难把握;过量、过长时间使用脱水药，容易导致电解质紊乱和肾功能损害等[4]。老年患者有颅内出血、水肿明显、中线有移位但ICP不高的情况，可尽量少用甘露醇等脱水剂，减少肾功能损害的发生[5]。但脱水剂使用剂量不够时，不能有效降低ICP，可引起病情恶化而致残或致死。ICP动态变化亦有助于预后的判断。国内外一致认为，ICP持续＞40mmHg是脑功能损害的危险阀值，提示预后不佳，死亡率极高，被认为是致命性ICP。本组结果支持此观点。本组患者在ICP监测下实施侧脑室外引流，结果显示可更有效控制ICP，降低再出血率，减少并发症，改善患者的预后。
【参考文献】
[1]鲁春鹤，张磊，李明.颅内压监护在脑出血手术治疗中的应用价值[J].中国伤残医学，2013，21（7）：165.
[2]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：872-875.
[3]赵江，唐海涛，鲁春鹤等.连续颅内压监护在高血压脑出血治疗中的应用[J].中华神经外科杂志，2011，27（4）：527.
[4]许钟烨，力吕，陈波斌等.廿露醇是脑外伤患者发生急性肾损伤的独立危险因素[J].中华肾脏病杂志，2010，26（4）：264-270.
[5]孙虎，龚杰，陈岩等.老午人高血压脑出血术后颅内压监测的意义[J].浙江创伤外科，2012，17（5）：651.