李振海（黑龙江省牡丹江市第二人民医院157000）
【中图分类号】R657.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)33-0164-02
【摘要】用病理学的观点来看，肠系膜上动脉栓塞的结局是肠壁坏死，其演变速度与血管闭塞程度和血管闭塞的范围大小有密切关系。血管闭塞愈完全，范围愈广泛，肠壁变化愈快愈严重。肠壁黏膜细胞对缺血、缺氧的反应最敏感，所以最早发生变化，肠黏膜的病理发展过程为肠黏膜充血和糜烂，随后发生出血、坏死。急性肠缺血时，可迅速引起肠壁肌肉痉挛和强烈收缩，以致腹部剧烈疼痛，或伴有呕吐和腹泻。
【关键词】急性肠系膜上动脉栓塞急腹症诊断外科治疗
1临床资料
1.1一般资料本组15例病人，男11例，女4例，年龄42～74岁，平均60岁。病人发病至就诊时间为2h～3d，平均15小时。15例病人以急腹症收入普外科，所有病例均表现为急性腹痛，伴胃肠道症状，如恶心、呕吐12例，其中2例呕吐咖啡样物；腹胀11例；肛门停止排气排便9例；血压下降5例。既往有心血管疾病2例（心房纤颤9例，冠心病1例，高血压病2例）。腹部检查有腹膜刺激征13例，肠鸣音减弱或消失12例，诊断性腹腔穿刺抽出血性腹水10例。
1.2临床表现
常见的症状是严重的、急性、难以局限的腹痛，并非典型的肠绞痛，伴有面色苍白，体温稍低，脉搏快而弱，血压下降等休克表现。对麻醉剂常不见效。恶心、呕吐、腹泻和便秘可轻可重，可有可无。一旦出现呕吐和腹泻，呕吐物和粪便中有时含有血液，呕吐物常为一种不含血块的暗红色混浊液体，粪便则多呈黑色或血便。
在病程的后期，即在发病6～12h后，会出现麻痹性肠梗阻症状，有明显的腹部膨胀、压痛和腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等腹膜炎的表现和全身性反应。
1.3辅助检查
1.3.1白细胞计数增多，一般在15．0×109左右，甚至高达22.0×109、中性粒细胞在0．80以上。血清淀粉酶增加，有的病人可达到诊断急性胰腺炎的水平。wilson指出，如果病人有高磷酸盐血症，特别是并发白细胞数增加和代谢性酸中毒时，更提示本病的存在。
1.3.2腹腔穿刺可抽出少量暗红色液体，镜下白细胞满视野。
1.3.3X线检查没有特异性改变，仅见小肠和结肠均有扩张胀气的现象。偶尔可见到僵硬的皱褶、增厚的肠壁及数小时后仍无变动的肠襻。
1.3.4动脉造影直观、准确，有助于早期诊断、早期治疗以及鉴别类型，有利于治疗方法的选择，而且通过造影导管给药还是很有价值的治疗方法。
另外，多普勒血管超声、磁共振、CT检查、腹腔镜检查对早期诊断亦有一定帮助。
1.4鉴别诊断应排除一般急腹症，如急性胰腺炎、急性肠梗阻、消化道穿孔、急性阑尾炎、急性出血性局限性肠炎和某些绞窄性病变，如绞窄性腹外疝、肠扭转、肠套叠和卵巢囊肿扭转等。
2手术治疗
2.1手术适应证与禁忌证
2.1.1如肠襻因其系膜动脉阻塞而坏死，则是手术治疗的绝对适应证。
2.1.2一个有心血管疾病的病人，一旦出现剧烈腹痛，纵然体征的轻微与全身反应的完全不符合，如果没有造影的设备和条件，就有开腹探查的适应证。
2.1.3一旦明确诊断，尤其肠襻已有坏死，若不手术会严重威胁病人的生命。尽管有不同程度的心血管疾病，也应手术治疗，从这个意义上讲，几乎没有禁忌证。
2.2术前淮备：术前要补给足够的血容量，纠正血液浓缩和酸中毒。伴发腹腔感染或休克时，要给予积极有效的治疗，以提高手术的安全性。病人休克状态的改善与手术切除了坏死肠襻，清除了腹腔内溶液以后有关，凡过于延长术前准备的时间，待血压上升、休克好转、全身情况改善后再行手术，往往是事与愿违的。
2.3手术方式与方法
2.3.1血栓摘除术：如果手术成功，可避免肠坏死或缩小肠切除范围。由于手术难度大，故手术成功率较低，而且会因血栓复发而致失败。
2.3.2对少量的线状或点片状肠管坏死，可将坏死的上、下两端肠管的正常浆肌层缝合，使坏死部位翻入肠腔。
2.3.3肠切除术：如肠襻已有坏死，肠切除是惟一有效的治疗方法。在切除时至少应包括坏死肠襻上、下端各15～30cm，同时将已有栓塞的系膜一并予以切除。在肠切除时，注意判定肠管的活力和术后复发性肠梗死问题。术中可用热盐水纱布湿敷、动脉注入血管扩张药、肝素或神经阻滞剂等，然后根据肠管色泽、蠕动和动脉搏动情况判定肠切除的范围。小范围的肠坏死不致影响肠道功能的情况下，可适当放宽肠切除的范围，而大范围的肠坏死，则应该考虑缩小切除的长度，以保证术后需要。
2.4术后处理：术后治疗至关重要，更需要严密细致的监测。继续纠正酸中毒，改善中毒症状、维持水和电解质平衡，营养支持和联合应用抗生素，预防和治疗DIC及MOF，并防止手术后再栓塞，以下措施可供采用：
2.4.1监测心、肝、肾、肺重要脏器功能，定时检查血气分析、出凝血时间、血小板计数和3P试验，根据监测结果随时调整用药。
2.4.2继续治疗原发病，主要是心脏病。
2.4.3联合应用抗生素，尽管没有肠坏死，也可能出现肠源性感染。联合应用抗生素的原则应针对需氧菌和厌氧菌的混合感染。
2.4.4继续营养支持，术后可行完全肠外营养，待肠鸣音和肠功能恢复后采用肠内与肠外联合营养直至全肠内营养。肠内营养可经鼻饲管或小肠造瘘管输入。一旦出现肠瘘，可经瘘口在其远端肠袢内置管，滴入营养液。维持或纠正水、电解质平衡和酸中毒。
2.4.5手术完毕即给予肝素50mg，皮下注射，每日2次，直至能口服肠溶阿司匹林为止，阿司匹林一般每日20～40mg，最多80mg；也可服用双香豆素。服药时间持续10～24d。
2.4.6术后应每4h注射罂粟碱0．032g，24～48h，以控制动脉的痉挛。
3结果
组患者15例，经过手术治疗基本痊愈8例，好转5例。
4讨论
临床表现与其他急腹症相混淆，易误诊、漏诊，死亡率达80%。有文献报道发生在动脉分支的栓塞病例，可因侧支循环较好，能自行缓解者，因此，早期发现和今早手术接触肠系膜上动脉栓塞是改善预后和提高患者生存率的关键。
参考文献
［1］吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学［M］．6版．北京：人民卫生出版，2002:1082-1084.
［2］方国恩，章琎．急性肠系膜上动脉栓塞的诊治［M］．中国实用外科杂志，2006，26（6）：414-416．
［3］朱维铬，李宁，吴性江，等．急性肠系膜血管闭塞时肠道的处理［J］.中国实用外科杂志，2006，26（10）：780-782．
[4]施勇，卢淑珍.急性肠系膜动脉栓塞误诊2例报告[J].消化外科，2004，3(1)：73-74.