陶丽娟张鸿博(吉林省伊通满族自治县民族医院吉林伊通130700）
【摘要】复发性流产（RSA）主要包括遗传缺陷、解剖异常、内分泌紊乱、免疫因素、感染、全身性疾病及环境因素等。根据引发复发性流产不同病因、诊断结果，应相应采取药物治疗、手术治疗、辅助生殖治疗、同种免疫治疗等相应的治疗策略。
【关键词】复发性流产；主要原因；治疗策略；临床治疗；体会
【中图分类号】R714.21【文献标识码】B【文章编号】1672-2523（2010）12-0030-02
复发性流产（RSA）是妇科常见病之一，定义一般指自然流产连续或不连续发生2次或2次以上，每次流产常发生于相同妊娠月份。据统计已婚妇女中发生率约为1%~5%。因此探寻其病因，并根据病因采取适合、有效的治疗方法具有非常重要的意义。
1病因与诊断
RSA的原因主要包括遗传缺陷、解剖异常、内分泌紊乱、免疫因素、感染、全身性疾病及环境因素等。
1.1遗传缺陷
包括患者夫妇及胚胎遗传缺陷。夫妇染色体异常以平衡易位最多见，其次为单体、三体、染色体断裂、倒置、缺失等。基因异常也可能造成复发性流产，如某些HLA位点可能是RSA的易感基因，某些与凝血功能有关的基因如APCR和FVL基因突变可能和RSA有关。配子形成及胚胎发育过程中出现染色体异常，也是导致复发性流产的重要因素。卵子老化、精子染色体异常、不良环境（如有毒害的化学物质、放射线、高温等）均可造成胚胎染色体异常。遗传缺陷引起的流产常为早期自然流产，明确诊断需要仔细采集夫妇双方的生育史和家谱，做夫妇双方及流产物的遗传学检查。孕期可以通过绒毛活检、羊水穿刺、取孕妇外周血分离胎儿细胞，对胎儿做遗传学检查。
1.2解剖异常
解剖缺陷包括子宫畸形、粘膜下肌瘤、宫颈机能不全、胎儿期于母体宫内接触乙烯雌酚引起的异常或Asherman综合症等。通常解剖异常引起的流产发生在极早期或孕中期，阻碍着床、供血不足或生长受限是造成RSA的可能机制。一般通过病史、B超、子宫输卵管造影、宫腔镜、腹腔镜检查等可进行诊断。
1.3内分泌异常
内分泌异常主要指黄体功能缺陷、高泌乳素血症、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合症（PCOS）、甲状腺功能障碍及未控制的糖尿病等。通过病史、体格检查以及特异的内分泌检查进行诊断。
1.4免疫因素
近代生殖免疫研究表明，约50%~60%的RSA与免疫有关。其中约1/3是与自身抗体特别是抗磷脂抗体（APA）有关。约2/3可能是一种同种免疫性疾病，由于半同种移植的失败而使胚胎及滋养细胞遭排斥。另外还可能与存在抗精子抗体（AsAb）、血型不合等有关。自身免疫异常主要检测抗磷脂抗体，鉴于抗磷脂抗体可以在感染情况下出现，所以临床确诊要求是两次试验结果均是阳性，且时间间隔为3个月。免疫学检查还包括抗精子抗体检测、血型及抗血型抗体测定、抗核抗体及甲状腺抗体测定等。
1.5感染因素
与RSA有关的感染因素包括细菌、支原体、弓形体、沙眼衣原体、梅毒螺旋体、伯氏疏螺旋体、单纯疱疹病毒及巨细胞毒等。明确诊断需要进行血清或分泌物TORCH、支原体、衣原体等病原微生物的检测。
1.6全身性疾病
严重的心血管病、肾病、血液疾病以及某些性传播疾病（艾滋病、梅毒等），可导致孕妇流产；系统性红斑狼疮、硬皮病等自身免疫性疾病患者RSA发生率明显升高。
1.7环境因素
环境中的不良因素，如有害化学物质的过多接触、放射线的过量暴露、严重的噪音和振动、过重的体力劳动、酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好亦可导致自然流产。
2治疗策略
2.1药物治疗
2.1.1感染性：抗感染治疗需针对不同病原体，选择最敏感的药物治疗。但需防止妊娠期间用药不当对胚胎产生不良影响。
2.1.2内分泌性：黄体功能不全的治疗方法包括氯米芬或HMG促排卵，HCG诱发排卵，自黄体期即开始补充黄体酮或HCG治疗。黄体酮可采用肌肉注射、口服或经阴道给药，持续至孕8周后减量，至16周停药。高泌乳素血症应给予溴隐亭治疗，定期检测血泌乳素水平，调整药量至最低有效剂量。
2.1.3自身免疫性：多采用免疫抑制剂泼尼松和抗凝剂阿司匹林治疗。自妊娠前3个月用药直至妊娠结束。国外应用剂量较大，国内报道应用小剂量治疗（泼尼松5mg/d和阿司匹林25mg/d）效果相似，成功率达70%以上，且副反应低。
2.2手术治疗
2.2.1子宫畸形:治疗主要是手术整形，据报道手术成功率为70%~85%。但约50%子宫异常的妇女并无生殖问题，所以应根据实际情况决定是否手术。
2.2.2子宫疾病:宫腔粘连可在宫腔镜下行分离术，术后置宫内节育器并给予人工周期3个月，以促进子宫内膜增殖并预防再粘连，然后复查宫腔是否恢复正常。粘膜下肌瘤需行肌瘤剔除术。有3次正常月经后可试图妊娠，妊娠后作为高危妊娠重点监护。
2.2.3宫颈机能不全:可在孕周16~22周，行宫颈环扎术，成功率为85%~90%.术后应用抗生素预防感染，抑制宫缩，于孕周37~38周拆线。
2.3辅助生殖治疗
过去对遗传缺陷造成的RSA主要措施是遗传咨询。目前，由于辅助生殖技术的发展，植入前遗传学诊断（PGD）作为一种无创性产前诊断方法，已经成功地用于染色体异常导致的RSA。
2.4同种免疫治疗
包括主动免疫治疗与被动免疫治疗，多数报道认为有效，但也有观点认为免疫治疗不能改善RSA患者的妊娠结局，对预防以后的流产无效。
2.4.1主动免疫治疗:主动免疫的免疫原可采用丈夫或无关个体的淋巴细胞、单个核细胞或滋养叶合体细胞膜等，经静脉、皮下或皮内给予，也可3种方式联合给予。疗程从孕前开始，每疗程3~4次免疫，每次剂量为12×107个淋巴细胞，间隔2周。疗程结束后鼓励患者在3个月内妊娠，如获妊娠则再进行1个疗程治疗。
2.4.2被动免疫治疗:免疫球蛋白（IVIG）含有抗胎盘滋养层抗原的独特型抗体及抗独特型抗体，有利于自身抗独特型抗体产生不足的RSA患者。IVIG预防习惯性流产RSA的优点为：①妊娠前无需做任何治疗；②对白细胞免疫治疗无效者仍可应用IVIG；③无需做复杂的免疫学、治疗学检测；④可避免人类白细胞抗原（HLA）异常免疫反应，而对HLA抗体阳性者也有一定效果；⑤毒副反应轻微；⑥安全而无病毒感染的威胁。
2.4.3对抗精子抗体阳性的患者，使用3~6个月的避孕套，防止抗体产生，并使原有抗体滴度降低，成功妊娠率约为50%。
3预后
不同病因所致的复发性流产预后相差很大。一般内分泌因素所致的流产因可有效地予以治疗，预后最好，妊娠成功率达90%以上。染色体异常所致的复发性流产尚无有效的治疗方法，仅能进行产前遗传学咨询与诊断，预后最差，再次妊娠成功率仅为20%。复发性流产患者应治疗原发病，尽量避免环境中潜在的危险因素；在早期妊娠时应加强监测，包括孕前3个月给予叶酸和维生素E，2次妊娠间隔6个月，孕早期进行HCG和孕酮的动态监测，连续的超声监测。指导患者在发生先兆流产时及早就诊，并保留所有组织做核型检测，必要时可于孕早期行绒毛活检及染色体核型分析。