韦凤莲唐雨帆宁丰（广西南宁市妇幼保健院广西南宁530012）
【摘要】介绍了分娩镇痛的发展史、产生机制及其对母婴的影响，分析目前我国分娩镇痛开展的现状，并针对我国剖宫产率居高不下的问题进行剖析，归纳出其影响因素：医疗机构体制因素、医院和医务人员自身因素、孕妇因素、社会因素等等，探讨其解决方法，为促进分娩镇痛在我国进一步推广具有积极的意义。
【关键词】分娩镇痛影响因素推广
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）18-0110-03
前言
2010年2月，世界卫生组织医学权威杂期刊《柳叶刀》发布报告：中国剖宫产率高达46.2%，为世界第一，是世界卫生组织推荐上限15%的3倍以上。中国剖宫产率明显高于同时参与调查的其他8个亚洲国家，剖宫产率过高成为人们高度关注的“社会问题”，一些专家呼吁：“该给剖宫产降降温了！”。剖宫产能够让孕妇尽早结束分娩，且对于医生来说是一种相对安全的手术，因此成为孕妇和医生的最佳选择。但剖宫产对母婴来说却造成不可预期的不良的影响。
1.什么是分娩镇痛及分娩镇痛的发展史
分娩镇痛，英文为Labourpainrelief,通常人们俗称为“无痛分娩”。是在孕妇临产有规律阴缩时，采用合理的麻醉方式及药物，使疼痛得到适当的缓解，可以使疼痛及应激反应减弱甚至消失，改善母体和胎儿的氧供需平衡，从而对母子有益的一种方法。
分娩镇痛起源于国外，至今已有100多年的历史，随着人类文明的进步和医学的发展而日益完善。1857年英国第一位专职麻醉师Sonw采用氯仿为英国女王Victoria实施无痛分娩，1880年StanislavKlikovicz将笑气用于镇痛分娩，美国波士顿的牙科医师NathanColleyKeep是第一位将乙醚用于分娩镇痛的医师，1948年10月16日，美国Morton医师最先在麻省总医院演示了应用乙醚吸入实施外科手术麻醉，这一天成为近代麻醉学历史的开端，随后Simpson医师找到了比乙醚有更多优点的三氯甲烷。1901年曼彻斯特产科医院用可卡因做腰麻行剖宫产术，同年，Tuffief开始尝试硬膜外镇痛，1979年Reil在首届全欧会议上确认硬膜外阻滞镇痛是产科最有效的方法[1]。在美国，产时镇痛主要以单纯硬膜外镇痛为主。现在在西方发达国家椎管内阻滞麻的分娩镇痛率达60%，而剖宫产率却在20%以下，而在中国，为数不多的医院在不同程度上开展了分娩镇痛，近年来，分娩镇痛有上升的趋势，但仍不足1%，因此，分娩镇痛在我国仍有很大的发展空间，需在我国进一步推广。
2.分娩疼痛的产生机制及对母婴的影响
2.1分娩疼痛的产生机制
多数的产妇在阴道分娩时都会感到不同程度的疼痛，其中占很大部分的产妇在阴道分娩时感到剧烈的疼痛，难以忍受，少部分人痛阈较高，认为可以忍受。分娩疼痛的部位和疼痛程度随着产程的进展有所不同，在第一产程，特别是活跃期，疼痛主要来自子宫收缩及子宫下段的扩张，子宫收缩时，子宫的压力在这个时期最高可升至35-50mmHg，子宫韧带和腹膜受到牵拉，子宫壁的血管暂时受压而闭塞，使其周围组织产生暂时性的缺血缺氧而导致交感神经兴奋，疼痛主要在下腹部和腰部，随着产程的进展，疼痛程度加剧，在活跃期晚期，疼痛达到最高峰。而到第二产程，活跃期的分娩疼痛由强烈的排便感所掩盖，疼痛部位主要集中在阴道、直肠、会阴。进入第三产程后，由于胎儿娩出，宫腔内压力下降，会阴不牵拉消失，产痛明显减轻。
2.2分娩痛对母儿的影响
从人类诞生以来，为了能繁衍下一代，每一位母亲都经历过不同程度分娩痛，虽然分娩痛是一个生理的过程，但剧烈的疼痛可引起产妇一系列的神经内分泌反应。产妇在产程中，因为疼痛，基础代谢率增加，需氧增加，过度换气，胎儿氧合减少，容易引起胎儿窘迫。此外，因为疼痛刺激，心动过速，血压增高，胎盘血流量减少，胎儿酸中毒。儿茶酚胺增加，血管收缩和心血管负荷过大，氧耗增加，子宫收缩受影响，同时胎盘血流量减少，胎儿酸中毒。因为疼痛，孕妇焦虑、恐惧、喊叫、不合作，容易引起产伤。
2.3分娩镇痛的意义
在发达国家，早在100多年前就意识到运用各种镇痛方法来减轻产妇的疼痛，发展到如今，分娩镇痛已经是人们根深蒂固的理念。而在中国，由于受“分娩必痛”的传统观念的束缚，许多产妇忍受着临盆分娩时机体组织被牵扯的剧烈疼痛，长时间激烈的疼痛给产妇身心健康带来极大的危险，还有可能危及母婴的生命。因此，在没有开展分娩镇痛技术的医院生产的产妇，为了逃避剧烈的产痛，宁愿选择剖宫产。据资料统计，发达国家剖宫产率不到20%，而在我国剖宫产率却日益增高，在20世纪50年代仅为1%～2%，60～70年代为5%～10%，到了80年代快速上升至30%以上，而90年代多数在40%以上，甚至高达60%～70%。剖宫产率高主要集中在大城市、高收入人群。高居不下的剖宫产率成为了我国的“公共问题”。
美国心理学家弗赫于多年前公布的研究结果：分娩方式可能决定着孩子的未来。弗赫经长期研究发现，分娩的过程尽管相对于孩子一生来看是极为短暂的，但这一过程将影响一个人未来的性格、脾气和气质。他认为，胎儿出生时若头部受到产钳的损伤或遭到长期阵痛的难产儿，将来可能表现出性格忧郁，并易于产生精神发育不全;剖宫产的婴儿，由于没有经受分娩的阵阵子宫收缩的影响，长大后往往性情急躁、缺乏耐心;两脚先于臀部娩出的胎儿，将来常常活泼好动;分娩过程中有缺氧或受麻醉剂影响的婴儿，性格可能孤僻，且不善于交际等[2]。剖宫产问题不仅是医学问题，更是社会问题，是关乎两代人的大问题。随着经济文化及生活水平的提高，人们的整体观念在发生转变，人们已意识到非自然生产对母婴带来的不利影响，同时更意识到分娩镇痛无论对产妇的生理还是心理都具有极大的帮助。
因此，分娩镇痛技术的开展具有极其重要的意义：（1）分娩镇痛的开展可以降低剖宫产率。分娩镇痛安全、疼痛少，成为广大产妇最佳选择的分娩方式。（2）分娩镇痛对母婴的健康和安全更有利。（3）分娩镇痛倡导人性化服务，使广大产妇享受快乐生子。（4）分娩镇痛标志着社会文明的进步。分娩镇痛技术的产生，不仅是医学的一大进步，更是社会文明的一大进步。（5）分娩镇痛的开展可以树立医院品牌，提升知名度，提高医院在医疗界的竞争力，从而获得更大的经济效益。综上所述，在我国，分娩镇痛技术具有极大的市场潜力，亟待进一步推广，为广大产妇带来福音。
3.分娩镇痛在国内外的开展现状
表1国内外硬膜外镇痛率、剖宫产率相比较
由表可见，发达国家的分娩镇痛技术开展前景远远优于中国，尤其是美国，硬膜外分娩镇痛率高达85%以上；其次是西班牙和法国、匈牙利达35%—75%。其他的国家如丹麦、澳大利亚、新西兰、奥地利、新加坡和瑞典达10%—35%；发达国家的剖宫产率为10%—20%。而我国分娩镇痛起步较晚，只有为数不多的医院在不同程度上开展了分娩镇痛，不足1%的椎管内阻滞的分娩镇痛率和高达50%的剖宫产率，与欧美发达国家尚有较大差距，我国从开展的区域来看，南方城市较北方城市开展得早，如广州、上海、武汉等等。从2002年至今，北京医科大学一共举办了数期全国分娩镇痛培训班，吸引全国各个省、自治区、直辖市的各大医院学员来参加培训，培养了一批批分娩镇痛技术骨干，标志着分娩镇痛在我国的步伐正在逐渐加快。
4.影响分娩镇痛开展的因素分析
4.1产妇自身的因素
从表2可见，影响分娩镇痛开展的因素很多，首先，产妇自身的因素成为最大的障碍：（1）产妇对分娩疼痛的恐惧，促使产妇愿意选择剖宫产，所占比例为35%。因此，减轻分娩疼痛是促进自然分娩的关键。（2）孕妇对分娩镇痛不了解，所占比例为17%。孕产妇及其家属因对分娩镇痛的认知程度不够和受教育水平限制，知识的普及不足，对分娩镇痛的认知不够，因而被动听医生安排。或者因对分娩镇痛的不了解影响了产妇及家属的选择，对于怎样实施、是否有后遗症等诸多疑虑中，为了保证小孩“绝对安全”，大部分人选择剖宫产。而医院缺乏宣传手段是导致这种现象的主要原因之一；（3）经济条件的限制，所占比例为12%。（4）孕妇的家庭文化背景、信仰、价值和风俗。有些孕妇来自于由于受传统家庭文化背景、信仰、风俗等影响，认为”生孩子疼痛是天经地义的”，应该忍受。
4.2医院方面的因素
医院方面也是造成分娩镇痛开展困难的关键因素。从表2可见，麻醉医师紧缺占43%，占第一位。目前，我国分娩镇痛主要采用硬膜外麻醉镇痛技术，该技术全过程是由麻醉医生和妇产科医生合作结束的，可见麻醉科医师是分娩镇痛的理想人选，故麻醉科医师不足，是阻碍分娩镇痛技术在中国广泛开展的原因之一。产科大夫不支持的占25%，占第二位。医疗条件不足的占22%。分娩镇痛除了必备麻醉师之外，还必须配备相应的监护和抢救设备。在我国，广大的人口都在农村，不仅缺少足够的麻醉师，也不具备严密的医疗条件，因此很难开展分娩镇痛技术。即使在一些大城市的也不是产妇有麻醉镇痛的需求，就能有足够的医疗资源实现的。医务人员自身观念因素占19%。当今社会，由于民众维权意识的增强，使医疗纠纷和诉讼增加，医患关系紧张。独生子女政策的实施，使社会和家庭对妊娠和分娩的期望值越来越高，优生优育的愿望，产妇及家庭不愿让胎儿有丝毫缺氧及产伤的风险，因此产科的医疗纠纷数量一直处在医疗行业之首，在医患关系紧张的大环境下，医护人员自我保护意识增加，为了避免医疗风险，一些医务人员将剖宫产作为避免围产儿死亡的最好方式，建议产妇进行剖宫产。
4.3医疗体制结构的因素
医疗体制结构的因素占21%。分娩镇痛既耗精力、风险大，又不挣钱，因此。大多数医院对于分娩镇痛只是推荐，并没有积极地去推广。在大多数公立医院里，自然分娩属单病种限价，也就意味着“额外的无痛分娩”技术使已很低的自然分娩费用上再雪上加霜，更使医院陷入干得越多越赔钱的境地。从国家物价部门制定的收费标准来看，剖宫产的收费大约是自然分娩的两倍以上，无痛分娩收费只不过比自然分娩多几百元。剖宫产费时少，收入高的特点，使一些医院倾向于剖宫产分娩，这也是导致剖宫产居高不下的一个重要原因[3]。
4.4社会因素
社会因素占12%。首先，由于当今社会对事业、人生价值、婚姻、生育观的改变，多数人提倡晚婚晚育，导致35岁以上的高龄初产孕妇曾多，使难产率升高。其次，独生子女政策的实施，使初产妇增多，初产妇比生育过的女性更容易难产。第三，由于社会经济发展，人们生活水平普遍提高，因营养过剩造成的巨大儿（孩子体重≥4000克）增多，这会给自然分娩带来严重后果。第四，由于传统迷信思想的影响，产妇及家庭为了让分娩时间正好赶上“黄道吉日”，而要求剖宫产。第五，作为上级、朋友、熟人将剖宫产作为“关照”方式。
4.5政府因素
政府决策部门政策干预不够，导致剖宫产泛滥。
5.分娩镇痛及进一步推广研究
5.1强化依法管理，提倡自然分娩
完善《母婴保健法》相关配套文件，尽快出台相关文件，加强对助产机构的准入和监督管理。制定标准，建立剖宫产评审制度，严格掌握剖宫产医学指征。将剖宫产手术管理作为医疗质量管理的重要内容纳入年度目标管理考核。
5.2规范分娩镇痛管理，为分娩镇痛提供最根本的保障
有关医疗行政管理部门应根据各个地区的经济水平和人民的承受能力等综合因素，来科学、合理地制定分娩镇痛收费标准，各个地区医院严格执行统一的收费标准。医院也要规范分娩镇痛管理：制定有关规章制度；明确相关学科医务人员的分工职责；协调好各学科间的利益关系；明确工作内容和操作程序；24小时值班及交接班制度；麻醉药品管理制度；业务培训制度等等。
5.3改善医疗设施，为分娩镇痛提供良好的环境
标准的产房应该由待产室、分娩室、麻醉操作室、产科重症监护室、护士办公室和产科麻醉办公室等重要部门组成。产房包括1-3间分娩室及数间待产室，可将其中的一间分娩室稍加改造，参照手术室的标准进行布置与空气消毒，配备复苏抢救器械、基本生理监护仪、供分娩镇痛使用的麻醉药物和用品、胎心宫缩监护仪（TGG）及新生儿复苏抢救设备，作为分娩镇痛操作室。待产室环境力求优雅、温馨舒适，从心理上缓解产妇的紧张心情。
5.4建立专业的分娩镇痛技术团队，为开展分娩镇痛提供有力保障
分娩镇痛涉及麻醉、助产等多个学科，需要各科医生相互协调配合。
第一，麻醉科医生的职责。中国医院现行的编制一般是一个手术台１到1.5位麻醉医师，产科没有麻醉医师编制[3]，因此，为了适应社会发展的需要，对现有的麻醉科医师进行分娩镇痛技术的岗前培训工作是当前最行之有效的解决方法。在培训的过程中，麻醉科医生不仅要熟悉产科知识和产房的工作环境，还要熟练掌握分娩镇痛技术和设备使用方法、具体工作程序、注意事项等等。学会与产科医生和助产士建立良好的合作关系，参与镇痛后的母婴体征的监测及并发症护理，必要时参与产妇及新生儿的抢救工作。第二，产科医生的职责。产科医生不仅要了解麻醉内容，还要积极参加分娩镇痛培训，熟练掌握分娩镇痛技术。第三，助产士的职责。对于病人来说，三分治疗，七分护理。助产士在分娩镇痛工作中起着不可估量的作用。但由于各种原因，目前助产技术正逐步萎缩，针对的这个现状，应加强助产队伍建设，制定助产士人才培训规划，强化助产教育和技术培训，逐步建立起一支高素质的助产士队伍。医院成立专业的分娩镇痛学术管理，建立一个专业的分娩镇痛技术团队，为分娩镇痛提供更好的发展前景。
5.5提高医疗机构对分娩镇痛技术的重要性认识
增强医院领导意识，扭转医务人员的观念。一是推进医患纠纷调节，构建和谐医患关系。加强医疗卫生行业社会管理创新，进一步推进医疗纠纷人民调解制度建设。深化平安医院创建，加强医患沟通与投诉管理。二是合理体现产科医务人员劳动价值。协调相关部门在核定产科床位、助产人员配备标准和自然分娩服务成本和收费标准中，充分考虑自然分娩助产过程所需人力、时间、耗材等成本。三是积极探索医疗责任保险，降低产科职业风险，保障患者和医生的合法权益[4]。
5.6加强社会宣传教育
通过医院宣传展板、发放宣传资料、电视媒体、报纸、网络等各种渠道，广泛开展社会宣传和科普教育活动，积极宣传自然分娩的好处，营造促进自然分娩的社会氛围。将分娩镇痛引入孕妇学校课堂，开展分娩镇痛科普教育，使孕妇及其家属了解自然分娩和剖宫产对母婴健康影响的利弊，正确认识和选择分娩方式。此外，在课程中介绍一些的呼吸方法，例如拉玛泽减痛法等，可在分娩的不同时间里帮助产妇放松，减轻对分娩的害怕，从而促使其选择正确的分娩方式[5]。
5.7向乡镇级基层医疗机构推广分娩镇痛技术
举办分娩镇痛学习班，吸收各地方乡镇级基层医疗机构进行分娩镇痛培训。定期派分娩镇痛专业技术团队到基层进行技术指导，并下乡进行分娩镇痛科普宣传，让更多的孕妇及其家属了解分娩镇痛。
参考文献
[1]曹泽毅主编.妇产科学，第1版.北京：人民卫生出版社，2008:31-33.
[2]JoyceTThedemandsforhealthinputsandtheirimpactontheblackneonatalmortalityrateintheUS1987
[3]吴新民，陈倩编.分娩镇痛，第1版.北京：人民军医出版社，2006:78—85.
[4]曲元,白勇,杨慧霞,等.规模化分娩镇痛之我见.中华医院管理杂志,2008,24:62.
[5]LeGuenH;RoyD;BrangerBComparisonoffentanylandsufentanilincombinationwithbupivacaineforpatient-controlledepiduralanalgesiaduringlabor[外文期刊]2001(02)doi:10.1016/S0952-8180(01)00221-5.