刘远疆1刘俊2（1新疆哈密地区中心医院耳鼻喉科839000；2新疆阿拉尔市人民医院843300）
【中图分类号】R765.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）30-0098-02
【摘要】目的通过对213例单侧鼻腔鼻窦占位性病变的回顾性分析，研究该类病变的临床诊断及其误诊情况，为临床医生对此类患者的诊断和治疗提供参考。方法结合近年来相关文献，通过对213例单侧鼻腔鼻窦占位性病变患者的诊断及误诊资料作临床分析，对被误诊患者的临床表现、影像学检查、病理作回顾性研究。结果213例患者中，鼻息肉65例，鼻窦囊肿66例，真菌性鼻窦炎20例，良性肿瘤31例，恶性肿瘤28例，鼻腔异物3例；左侧鼻腔鼻窦116例，右侧鼻腔鼻窦97例。误诊情况：213例中，将恶性肿瘤误诊为鼻息肉12例，误诊率5.63％；鼻腔异物误诊为鼻窦炎2例，误诊率0.94％；内翻性乳头状瘤误诊为鼻息肉6例，误诊率8.45％；真菌性鼻窦炎误诊为化脓性鼻窦炎5例，误诊率2.35％；鼻窦囊肿误诊为鼻窦炎8例，误诊率3.75％。结论详询病史，仔细专科检查，包括鼻内镜、鼻窦三维ＣＴ、鼻窦三维ＭＲＩ及活组织病理检查等对判断该类病变的部位和性质至关重要，有助于早期诊治，并减少误诊误治。
【关键词】鼻腔鼻窦占位性病变误诊鼻内镜
单侧鼻腔鼻窦占位性病变是耳鼻咽喉头颈外科较常见的疾病，是威胁人类健康不可忽视的一类疾病。鼻腔鼻窦和头颅、眼球、呼吸通道相邻较近，易引起相关并发症，由于其非特异的临床表现和复杂的解剖关系，易被误诊、漏诊。如患者缺乏这类病变的防治知识，医生对这类病变认识不足，过分信赖诊断仪器的检查结果，均可导致误诊。为此，我们收集近13年哈密地区中心医院213例单侧鼻腔鼻窦占位性病变的病理、影像特点、临床表现以及诊治情况，参考近年来相关文献进行临床研究，分析该类病变的临床误诊原因，旨在从中吸取教训并积累的一些经验，为临床医生对单侧鼻腔鼻窦占位性病变患者的诊治提供借鉴和帮助，进一步加深对本病误诊的认识，从而在以后的诊疗过程中提高警惕，尽量避免误诊，提高该类疾病患者的首诊正确率及规范治疗。
1资料及方法
1.1临床资料
213例患者中，男131例，女82例；年龄10～92岁；病程3个月～10年；左侧116例，右侧97例，左右侧之比为：1.2∶1.0。ＣＴ检查表现为窦壁破坏，肿瘤侵犯鼻腔、鼻咽、筛窦、眼眶、翼聘窝、面部组织或破坏牙槽骨和硬愕等。全部患者最终均经病理检查证实。按病变性质分为鼻息肉、鼻窦囊肿、除化脓性鼻窦炎外的真菌性鼻窦炎、鼻腔异物、良性肿瘤、恶性肿瘤6组，采取针对性的检查与手术治疗，并予以总结归纳。
1.2检查方法
213例患者入院后行鼻内镜检查，通过德国西门子ＣＴ和ＭＲＩ扫描机，层厚3ｍｍ，层距5ｍｍ。常规扫描采用三维ＣＴ，扫描范围鼻腔及鼻窦。分别采用软组织窗（窗位／窗宽35／350）和骨窗（200／2000）观察，作鼻腔鼻窦三维增强ＭＲＩ检查。全部患者均于术后通过病理活检确诊，并重新核对诊断，部分做免疫组织化学检测。
1.3统计学方法
应用ＳＰＳＳ统计软件对213例单侧鼻腔鼻窦占位性病变患者疾病种类、误诊例数、有效率、误诊率统计数据进行处理，率的比较经χ2检验，以Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1入院时主要临床表现鼻塞181例，鼻出血或涕中带血21例，面颊部肿胀3例，面部麻木1例，眼球突出或移位2例，流泪和复视1例，牙齿松动或疼痛1例，张口困难1例，恶病质1例，鼻部畸形1例。
2.2疾病种类
按照出院时最终诊断，213例患者中65例是鼻息肉；66例是鼻窦囊肿；20例是真菌性鼻窦炎；3例鼻腔异物；31例是良性肿瘤，其中出血性坏死性息肉5例，内翻性乳头状瘤11例，纤维血管瘤3例，血管肌纤维细胞瘤1例，血管平滑肌瘤1例，骨纤维异常增生症1例，骨化纤维瘤2例，骨瘤2例，涎腺混合瘤1例，嗅神经细胞瘤1例，多形性腺瘤1例，上颌窦纤维组织细胞瘤1例，上颌骨梭形细胞瘤1例；28例是恶性肿瘤，其中鳞状细胞癌8例，恶性黑色素细胞瘤3例，恶性肉芽肿2例，恶性淋巴瘤11例，鼻腔腺癌2例，上颌窦血管内皮肉瘤1例，基底细胞癌1例；良、恶性肿瘤之比为1.1∶1.0。
2.3误诊情况
213例单侧鼻腔鼻窦占位性病变患者中，将恶性肿瘤误诊为鼻息肉12例，误诊率5.63％；鼻腔异物误诊为鼻窦炎2例，误诊率0.94％；内翻性乳头状瘤误诊为鼻息肉6例，误诊率8.45％；真菌性鼻窦炎误诊为化脓性鼻窦炎5例，误诊率2.35％；鼻窦囊肿误诊为鼻窦炎8例，误诊率3.75％。根据术前和术后诊断的符合率作为判断误诊的标准。
本组患者中有1例入院后诊断为：左侧鼻腔鼻窦恶性淋巴瘤？经活检和术中所见确诊为左侧鼻腔鼻窦纤维血管瘤（图1）。其误诊原因为：①鼻出血不典型；②新生物生长快，影像学检查示病变侵及范围广，即翼腭窝、颞下窝、破裂孔都已侵及，并有骨质破坏，故易误诊为恶性肿瘤。
3讨论
鼻腔鼻窦解剖的复杂性，导致单侧鼻腔鼻窦占位性病变的多样性。鼻腔鼻窦是人体解剖中最复杂的器官，其位置深在，介于前颅底之下、两眶之间、颌面骨之内，与颅底、眼眶和颌面部诸结构关系极为复杂。正是由于鼻腔鼻窦解剖学发育的巨大差别、组织结构的多样和复杂以及对外界的开放性，决定了它成为肿瘤的高发部位，也决定了它手术方式的多样性。213例单侧鼻腔鼻窦占位性病变病例中，大部分病例根据鼻内镜检查，鼻窦三维ＣＴ或ＭＲＩ，病理活检等检查可明确诊断。虽然病史特点和常规实验室检查并不是排除或确诊的方法，却能增加首诊医师对疾病的怀疑，减少误诊，应综合分析，首诊医师应予以重视。由于单侧鼻腔鼻窦占位性病变的临床表现及辅助检查结果变化多样，对诊断的特异性不高，成为易误诊原因之一，例如血管瘤是鼻部最常见的良性肿瘤，依据其内血管的粗细分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤。15％发生于下鼻甲、上颌窦内，通常为海绵状血管瘤。主要临床表现为：反复鼻出血、鼻塞。ＣＴ表现：①局限性软组织肿块；②临近骨质改变：血管瘤压迫引起窦腔扩大、骨质重建；中下鼻甲吸收；鼻中隔向对侧偏曲；少数肿瘤可引起骨质破坏，与恶性肿瘤难于鉴别；③增强扫描见明显的均匀强化，肿物较大、其内有坏死时表现为不均匀强化；④海绵状血管瘤内可见静脉石。本组1例典型误诊病例为左侧鼻腔鼻咽部纤维血管瘤，侵及鼻窦、颞下窝、翼腭窝、破裂孔，表面有溃烂，并有骨质破坏，新生物继续向周围生长压迫，可引起相应颅内、眼内并发症，易误诊为恶性肿瘤；另一方面鼻腔鼻窦恶性肿瘤症状出现较晚，且不典型，早期确诊较难，易导致误诊，对首诊误诊误治符合条件的患者应尽早补救手术治疗，这对纠正首次错误的诊断和进行进一步规范而彻底的正确治疗是必要的和可行的，防止恶性占位性病变漏诊而延误治疗。单侧鼻腔鼻窦占位性病变的病因不明，发病过程十分复杂，确切的机制尚不清楚。目前认为，其发生是一个复杂的多基因参与的多步骤过程。可能与环境致癌因素、经常接触致癌或放射性物质、长期慢性炎症刺激、病毒感染、物理因素、遗传等有关，不同病理类型与不同职业环境中有害物质长期暴露有关[1]。近几年来，人们发现微卫星不稳定性与鼻腔鼻窦肿瘤的发展密切相关，Ｋｅｎｎｅｄｙ等[2]发现有72％头颈部鳞状细胞癌，71％的头颈癌前病变至少在54位点表现ＭＳＩ。鼻窦ＣＴ显示以上颌窦为主的单侧鼻腔鼻窦异常往往提示病变多样性，包括特异性、非特异性炎症，良、恶性肿瘤，囊肿，骨纤维异常增殖等。恶性肿瘤以恶性淋巴瘤相对常见。ＣＴ值反映某种物质的平均Ｘ线衰减系数，因此可以利用ＣＴ值鉴别不同组织病变的性质[3]，不同病变组织成分不同是其ＣＴ值不同的基础。扫描时对电压、电流、层厚的选择，以及扫描层面的定位和兴趣区的选择亦影响测量的结果[4]。如果采用不同的机器进行扫描，相同的组织不一定产生相同的ＣＴ值，这是因为Ｘ射线束的能量和系统的定标方法的差异所致。但是这样对医生的经验要求较高，且没有确定的定量判断指标。当病变不典型时，单纯根据形态表现判断更为困难。ＣＴ有助于评价肿物复发、恶变性及选择正确的手术方法，随访观察是否复发。随访也常规使用ＣＴ检查，第1次复查为半年，以后每年进行1次临床检查[5]。鼻腔鼻窦三维ＣＴ和三维ＭＲＩ已成为诊断单侧鼻腔鼻窦占位性病变常用的辅助检查方法，所有鼻腔鼻窦内占位性病变患者，需要常规行ＭＲＩ检查，ＭＲＩ有助于鉴别鼻腔鼻窦内占位是肿瘤还是潴留黏液、是否有硬脑膜或者眶骨膜的破坏；尤其是鞍区及鼻腔鼻窦脑膜瘤易误诊为垂体瘤[6]。病理学检查对确诊鼻腔鼻窦占位性病变性质很重要，流式细胞学检测鼻腔鼻窦肿瘤细胞，免疫组织化学的应用是肿瘤病理学诊断技术的飞跃。随着对肿瘤的进一步认识，更深入的研究己涉及到分子基因水平。国内、外学者利用先进的检测手段，采用灵敏度高、特异性强的标记物从病理学、病理生理学、免疫学角度研究鼻腔鼻窦占位性病变的病因及发病机制，以求更深刻地认识此病，探索更为合理有效的治疗方法，以减少误诊误治。总之，单侧鼻腔鼻窦占位性病变种类繁多，术前临床表现各不相同，首诊医师应该根据单侧鼻腔鼻窦占位性病变的临床特点，并依藉各种必要的检查技术，结合临床思维，对疾病进行诊断时做到病史与体检相结合、宏观与微观相结合、临床所见与各种实验室检查结果相结合，以做出正确的综合判断，减少误诊。
参考文献
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