陈科伶董滟陶陶刘奕(成都中医药大学附属医院610072）
【中图分类号】R256.12【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）03-0416-02
随着现代社会生活节奏的加快，学习、生活压力的增加，处于抑郁焦虑状态的患者越来越多，抑郁症的发病率逐渐升高，而在疾病状态下，尤其是慢性疾病，由于疾病导致生活质量受到影响，以及由疾病造成的心理负担，患者常常处于情志抑郁的状态。情志抑郁作为一种病理状态，常与许多疾病相伴随，影响疾病的发展及预后。在呼吸内科，常见的慢性阻塞性肺疾病，其典型肺外效应之一就是抑郁；在人们认识到哮喘作为一种慢性炎症性疾患之前，哮喘一直被当作一种单纯的心理源性疾患对待。Kolbe[1]等调查发现,负性心理因素是导致重症哮喘者致命的最大的风险因子，国际卫生组织已将哮喘列为典型的心身疾病病种。在生物、心理、社会医学模式下,要求医学把人看成是一个多层次的,完整的连续体,在健康和疾病问题上,要同时考虑生物、心理、行为以及社会各种因素的综合作用[2]。中医学早在《内经》中就提出了“形神合一”的整体医学观，将精神心理因素即:七情五志和生物机体因素作为一个整体来对待，因此在调畅情志防治心理因素所诱发的哮喘方面具有极大的优势与潜力，其在哮喘症状的减轻，体征的缓解，加速疾病的治愈，减少复发等方面都具有重要的意义。中医传统的观点认为“痰”是哮喘的宿根，认为哮病多由痰作祟，发作期痰随气升，气因痰阻，肺管因之而挛急是基本病机，但单纯应用祛痰肃肺的方法，临床效果有时却并不尽如人意。基于痰的成因，历代医家多宗：“脾为生痰之源，肺乃贮痰之器”，“其标在肺，其制在脾，其本在肾”之说，治疗也多从肺、脾、肾三脏着手。然而喘总离不开气，意味着还有一脏不容忽视，那就气机的枢纽—“肝”。中医认为，“肝”又是情志问题的核心，情志致病总离不开对“肝”的探讨。肝主疏泄，是调畅气机的重要脏器，气机调畅是情志条达的前提条件，更加应证了肝与哮喘的密切关系。本论文从心理因素能诱发哮喘的实际出发，提出用“调肝理肺”法佐治肝气郁结所致哮喘（肝郁型哮喘）。
1中医对肝肺相关理论的认识
1.1肝升肺降是升降之外轮
《素问•刺禁论》云：“肝升于左，肺降于右，左主升而右主降。”此为“肝肺相关”理论的最早出处。同时《素问•阴阳应象大论》云：“左右者，阴阳之道路也。”指出左右为阴阳上下之道路，肝升于左，肺降于右，是升降之外轮，为升降的周转，如同两翼。肺主气属卫，主要是言肺主卫气的宣发，肾为气之根，是言肾为人体之气生成的根源，脾胃为气机升降的枢纽，肝肺为气机升降之外轮，共同参与气机的升降运动。叶天士指出：“人身气机合乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展”。周学海《读医随笔》亦云：“左右升降之说，以心肺阳也，随胃气而右降，肝肾阴也，随脾气而左升”。如此阴升阳降，以维持人体气机功能正常。《内经》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，充分强调了气机升降出入的重要性。
1.2肝升肺降病理相关
《读医随笔》曰：“凡病之气结……哮喘……皆肝气不能舒畅所致也”。王旭高《西溪书屋夜话录》云：“肝气上冲于肺，猝得胁痛，暴上气而喘”。陈念祖《医学实在易•哮证》云：“哮喘之病……动怒动气亦发”。皆反复强调了肝、气、喘间的病理关系。王氏《医案释注》：“左升太过，右降无权。”暗示了肝升发太过，会导致肺肃降不能。其他的还有叶天士的《临证指南医案•咳嗽门》：“肝风妄动，旋扰不息，致呛无平期。”并同时论述了“肝咳”12例的证治。尤在泾曰：“久咳胁痛，不能左侧，病在肝，逆在肺”。可见，古代医家多从肝气升发太过论述二脏在气机升降方面的病理相关性，但若肝气升发不及，气机当升不升，亦会出现在上气机当降不降的局面，表现为肺气壅滞于上，为咳、为喘。
1.3肝肺二脏经络相连
《灵枢•经脉》明确了肝经循行之道路，“布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡……其支者，复从肝别贯膈，上注肺”。表明肝与肺不仅经络相联，且皆循咽喉，故二脏关系相当密切。为后世肺病治肝、肝病治肺、肝肺同治的治法奠定了理论基础。
1.4五行生克相关
肝脏五行属木，肺属金，金能克木，木能生火，火又能克金，如此相克互制，从而使木火不燃，木气升发，繁茂自荣；而金亦不亢不衰，清肃自润，宣降如常。临床上表现为当肝气郁结时，肝木横逆克制脾土，影响脾主水液代谢之功能，脾失健运生痰，必然影响及肺的宣降（肺为贮痰之器）；亦或土不生金，肺气虚弱而发展成为虚哮。
1.5共主卫外
《灵枢•师传》指出“肝者主为将，使之候外”，说明了肝具有升卫固表，捍护机体，免受邪侵之功能。而肺主气属卫，外合皮毛，如《灵枢•决气》所言：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气”，说明了肺具有宣发卫气、温养肌肤、抵御外邪的作用。故肝肺二脏共主卫外，抵御外邪的入侵。
2心理应激与支气管哮喘的关系
研究发现[3],负性心理反应可以干扰HPA轴的调节，心理因素使情绪中枢所处的大脑皮层边缘系统抑制下视丘神经分泌细胞，继而抑制脑垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌，使糖皮质激素的分泌减少。糖皮质激素具有抑制过敏反应、稳定肥大细胞、舒张支气管等效应，它的减少必然会导致支气管收缩、哮喘发作。而当个体长期处于慢性应激状态时缓慢增加的儿茶酚胺水平与长期外源性的应用β—受体阻滞剂的作用机制相似，它可引起β—肾上腺素能受体的数量及反应性的降低，从而加重哮喘。1888年，Mackenzie[4]报告1例对花草过敏的哮喘患者看到纸花引起哮喘发作，是心理因素诱发哮喘的最早案例。有学者通过调查研究发现负性情绪因素是导致重症哮喘患者致命的最大的风险因子[5]。在我国刘秉锟[6]做过统计，单纯由精神因素促发哮喘的15%，变态反应合并精神因素的占50%，感染合并精神因素的占15%，三种因素都有的占5%。
3调肝理肺法对哮喘的治疗作用
杨军平等[7]试验证实情绪应激通过神经内分泌免疫网络而影响气道上皮细胞的功能，且通过激活炎症细胞释放炎性介质，影响免疫状态，促发哮喘。疏肝理肺方具抗炎、抑制介质释放，改变细胞凋亡状况，调节应激反应作用，从而对气道上皮细胞的损伤起保护作用。杨冬花[8]证实柴胡疏肝散能够纠正肝气郁结证模型大鼠Th1/Th2细胞因子的失衡状态。段元盛[9]用小柴胡汤加味治疗支气管哮喘12例，总有效率100%。
4结论
总之，情志异常对机体的生理活动造成了重要影响，在于其干扰了正常的气血运行。忧思郁虑、愤懑恼怒等不良精神刺激，可使肝失条达，肝气郁结，气机不畅，肝肺之气升降失序，肺气上逆而发为哮喘。试验研究亦证实疏肝理肺法能通过抗炎、抑制介质释放、改变细胞凋亡状况、调节应激反应作用以及纠正大鼠Th1/Th2细胞因子的失衡状态等方面，多途径、多靶点作用于支气管哮喘的相关环节，此法在临床应用中也取得了令人满意的疗效。在当今时代，随着科学技木和生产力的快速发展，人们遭受的心理刺激和社会紧张的压力越来越多，容易导致各种疾病，充分发掘祖国医学整体恒动观的优势，全面把握病情，有望为疾病的治疗上取得突破性进展。调肝理肺法治疗肝郁型支气管哮喘，是经充分理论依据证实，并在理论指导下的实际运用中取得了良好的疗效，具有西医不可替代的优势，值得推广。
参考文献
[1]KolbeJ,FergussonW,VanosM,etal.Case-controlstudyofseverelifethreat2eningasthma(SLTA)inadults:Psycho2logicalfactors[J].Thorax,2002,57:317-322.
[2]姜乾金.医学心理学[M].北京:人民卫生出版社,2003：8-9.
[3]孙宏伟，黄淑文，郑海燕，等.心理社会因素在支气管哮喘发病中的作用机制探讨[J].医学与社会，1999，12:25—28.
[4]李明华，殷凯生，朱栓立主编.哮喘病学[M].北京:人民卫生出版社，1998:4（05）：393-399.
[5]KolbeJ,FergussonW,VanosM,etalCase-controlstudyofseverelifethreateningasthma(SLTA)inadults:psychologicalfactorsThorax,2002,57:317-322.
[6]刘秉锟.神经精神因素与支气管哮喘.中华结核与呼吸杂志，1981，（6）：365.
[7]杨军平，邱丽英，等.心理应激哮喘小鼠气道上皮细胞炎症和凋亡变化及疏肝理肺的调节作用.中国临床康复.2006,37.
[8]杨冬花，李家邦，等.肝气郁结证模型大鼠Th1/Th2细胞因子变化及柴胡疏肝散的干预作用.湖南中医学院学报，2003,23(5):4-7.
[9]段元盛.小柴胡汤加味治疗支气管哮喘12例[J].新中医，2000，32(2)：47.