段冰松张桂敏（昆明医学院第一附属医院心血管外科云南昆明650032）
【中图分类号】R541.7+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)5-0427-02
【摘要】目前已有的心脏外科手术消融能源主要包括:射频、微波、冷冻、超声、激光。除冷冻外，其他绝大多数的能量源都是通过热能来进行消融的。这些方法的侵入性伤害明显少于Cox-maze手术，操作简便，降低了并发症率。但这些能量源及其装置具有各自的特点。同时在评价能量源效能时需要考虑的标准:能否能够制造有效阻断心房组织的电传导;能否有效穿透心外膜脂肪;消融是否迅速;是否会造成并发损伤;能否应用于任何所需要消融的解剖部位等。
【关键词】心房纤颤心脏外科
心房纤颤是一种常见的心律失常。随着人口老龄化，65岁以上的人中3％－5％患有心房纤颤。以往心房纤颤多被看作是一种良性心律失常，然而近20年来的研究结果表明，心房纤颤是脑卒中的主要原因，同时也是充血性心力衰竭发展过程中的一个重要促进因素[1，2]。心房纤颤的主要危害是:(1)不规律的心律，可能引起心悸、不适和焦虑感觉;(2)心房失去主动收缩功能,心输出量下降;(3)易引起心房内血栓形成，增加血栓栓塞的发生率。房颤严重威胁患者的生活质量,使脑卒中的发生率增高5－7倍。
1心房纤颤的发生机制
几十年来许多学者对心房纤颤的发生机制进行了大量的研究,提出了各种假说来说明心房纤颤起始及维持所需的相应环境。从前比较认可的学说是Moe等(1959)提出的多子波假说和Schorf等(1953)的局部异位灶自律性增强假说。直至Cox等发现心房纤颤是多个折返环围绕着解剖障碍区或功能传导阻滞区、由单一折返环蜕变成多个子波所形成，由此得出多个持续的大折返环是心房纤颤电生理基础的结论，这一结论是目前外科治疗房颤的理论依据。
2心房纤颤的外科治疗
对心房纤颤的治疗长久以来是临床上的难点之一。心房纤颤的治疗方式主要有：药物治疗、电复律、导管消融治疗及外科手术治疗。药物治疗心房纤颤简便易于接受，但疗效较差,有报道显示，单纯药物治疗心房纤颤的复发率高达60％以上。电复律治疗虽然可使很多病人恢复窦性心律，但复发率较高，且易导致更严重的心律失常和栓塞发生。而单纯导管射频消融术治疗心房纤颤，目前报道的初步结果为，成功率为10％～46％，症状改善率为56％～71％，并发症（肺静脉狭窄、心包填塞、脑栓塞）发生率为10％左右[3]。上述治疗方式均未达到理想的治疗效果。所以人们对外科治疗心房纤颤给予了极大的关注和期望。
2.1心房纤颤的外科治疗目标
外科治疗房颤的目标是：①消除心房纤颤；②恢复窦性心律；③保持房室同步运动；④恢复心房收缩功能；⑤通过消除心房的不良血流状态而减少或消除血栓形成和栓塞的危险。
2.2外科手术治疗心房纤颤的早期尝试
1980年Willioms等和Cox等提出左房隔离术治疗房颤,其手术原理为隔离左房与心脏其余部分,使房颤局限于左心房,心脏其他部分为窦性心律,右房与心室协调收缩和舒张,提高心排出量,但由于左房持续房颤,因此产生血栓的可能性仍然较大。Guirauden等提出“走廊术”(corriderprocedure),其原理为制造一条含有窦房结和房室结的心肌组织通道,其与右、左房心肌组织隔离,因而房颤不影响窦性心律的传导和保持生理心室驱动,但是,走廊术损失心房与心室同步激动和心房传输的功能,不能恢复正常血流动力学,还是存在有血栓栓塞的危险。因这两种手术疗效有着较大的局限性，故现在临床中已较少应用。
2.3外科治疗心房纤颤的金标准－MazeⅢ手术
Cox考虑到可以设计一种术式以切断心房内所有可能存在的折返环，使切口之间的空隙区不能形成折返从而阻止心房纤颤的产生；同时手术应当确保术后窦房结冲动沿专一径路传至房室结，使房室同步收缩，恢复心房的收缩功能。由于心房内的折返环大多环绕左、右心耳、上下腔静脉、肺静脉、冠状窦等开口处存在，因此，这种术式将这些部位的心房肌肉通过切割和缝合隔离成多个电绝缘的区域，犹如迷宫状，故被称为迷宫手术（Maze手术）。1987年Cox首先开展了MazeI手术，并在病人的房颤转复率方面取得了良好的效果。但MazeI手术后存在两个问题：（1）窦房结的心率变时性反应功能损伤，即在运动时心率不能相应增快；（2）左心房功能不全。为此，Maze手术经历了MazeⅡ手术和MazeⅢ手术两次改良。MazeⅢ手术具体的手术操作为：①左房的操作包括：通过房间沟入路围绕肺静脉做一环行切口，以隔离肺静脉；切除左心耳；在环形切口与左心耳切口之间用切口相连；环形切口与二尖瓣环也用切口垂直相连，近瓣环处分离冠状窦(勿损伤邻近的冠状动脉回旋支)，在瓣环水平及冠状窦进行局部冷冻。②右房的操作包括：切除右心耳；从心耳基部向着下腔静脉做一右房游离壁切口；相对右房游离壁切口做一对口切开，切开房间隔至三尖瓣环水平(于Koch三角前2～3cm，勿损伤邻近的右冠状动脉)，在瓣环水平行局部冷冻；在上、下腔静脉间平行于房间沟做一切口；在该切口下端向左做一T型切口，穿过右房前壁下部，直达三尖瓣环，在瓣环水平行局部冷冻。MazeⅢ手术与MazeⅠ、MazeⅡ手术相比，它取消了右房顶部切口，避免对窦房结动脉和右房窦性冲动发生区产生医源性损伤；环绕4个肺静脉口作一杯状切口，以尽可能缩小左房隔离区保留左房传输功能，手术明显地减少了术后起搏器的安置率，改善了心房传输功能，故已成为外科手术治疗心房纤颤的标准术式。
MazeⅢ手术治愈房颤的成功率在90％以上，其中不合并器质性心脏病的特发性房颤手术成功率达95％以上，其围术期的死亡率为1％～4％。
2.4外科治疗心房纤颤的新进展——MazeIII手术的改良
MazeⅢ手术也有自身难以克服的缺点，就是手术过程中对心房组织的广泛、多重的切割和缝合,导致手术操作复杂，耗时较长及失血较多,增加了围术期并发症的发生。因而人们提出了多种在MazeⅢ手术基础上的改进方法。这些改进方法包括以多种能量产生线性透壁病损代替传统MazeⅢ手术对心房的切开及缝合。这些改良的Maze手术中采用的能源有射频、冷冻、微波、激光等，其中术中射频消融技术运用最广。
2.4.1射频消融既往术中射频消融治疗房颤多采用单极射频消融。荷兰的Sie等人于1995年11月至1999年6月对122名患者进行心脏外科手术的同时施行房颤的射频消融术,射频头于1分钟内能在组织局部产生70℃到80℃的温度,其效应相当于3－6mm深的切口。Sie等在采用新的手术工具的同时,将左、右肺静脉分开隔离,使左、右肺静脉之间区域保持电活动和收缩功能，这种方法潜在地避免了在此区域内的血液淤滞,减少了血栓栓塞的机会,并增加了左心房的收缩功能。术后78.5%的患者恢复了窦性心律。Taijiro等对12例二尖瓣疾病伴慢性房颤[平均(92±84)个月]患者术中进行射频消融,术后窦性心率占83%。Hans等报道70例外科射频消融术治疗房颤的结果,随访显示无房颤率6个月为93%,12个月为95%－97%。临床结果表明,这种新型的外科治疗技术疗?克服了传统MazeⅢ手术操作复杂、耗时较长、围术期并发症较高等缺点。但单极射频消融烧灼时间较长，可能产生间接损伤（食管贯穿烧灼伤等），为解决这一问题，双极射频消融逐渐被更多的临床医生所关注，它可以快速、可靠地产生心房的透壁损伤,而且，由于它释放的能量被限制在射频钳之间，因此，对射频钳以外的心脏组织不可能造成副损伤。2004年美国华盛顿大学医学院的Gaynor、Damiano等首先报道了双极射频消融治疗心房纤颤的临床应用结果，随访至6个月的23例患者中，21例患者（91％）维持窦性心律。
2.4.2低温冷冻消融1992年,Kasakai采用广泛的冷冻消融改进MazeⅢ手术,不再纵行切开腔静脉,目的是为了改善窦房结的动脉血供。这一方法的应用简化了手术操作,减少了术中出血和损伤,手术的治疗效果满意。目前低温冷冻消融在许多单位被认为是一个安全有效的手术消融方法。但它也有自身的缺点，首先低温治疗用时较长，穿透力不稳定，且冷冻深度受组织温度影响，因此在跳动、常温灌注的心脏上难以形成透壁损伤；其次是能量向四周辐射，周围损伤较大。
2.4.3微波消融德国的Knaut等首先应用微波作为手术工具治疗房颤。微波和射频消融的能量产生完全不同。微波产生的高频电磁波引起组织中水分子的振荡，将电磁能转变为热能，所以在同样的组织表面温度下，微波能比射频引起更深的损伤厚度。微波能量被认为可以有效应用且控制组织受热而不会引起心内、外膜的炭化。此方法不损伤心内膜,因而术后血栓栓塞的风险较低。近年心外膜消融增长迅速，目前尚无正确应用微波而造成副损伤的报道。微波消融的初期疗效是令人满意的，其远期疗效尚有待长期随访的结果。
2.4.4激光消融Thomas等在动物实验中发现激光造成的线性损伤比射频更局限，故认为激光比射频更适于消融。但因为术中能源获得困难，所以目前仅有为数不多的应用，尚不能说明成功率和预测并发症的发生。
MazeⅢ手术满足了治疗房颤的要求:(1)消除房颤,恢复窦性心律;(2)恢复心房传输功能,改善血流动力学;(3)重建房室同步活动；（4）通过消除心房的不良血流状态而减少或消除血栓形成和栓塞的危险，是目前治疗房颤最有效的方法。但MazeⅢ手术尚有手术操作复杂，耗时较长，失血较多,增加了围术期并发症等缺点存在。随着外科手术技术的发展,新的方法和技术将会越来越多的应用于房颤的治疗。这些基于Maze手术的外科技术,必将为房颤患者提供更好的治疗前景。
参考文献
[1]SchaffHV，DearaniJA，DalyRC，eta1．Cox—Mazeprocedureforatrialfibrillation：Mayoclinicexperience．SeminThoracCardiovascSurg，2000，12：30-37.
[2]AdN．CoxJLStrokepreventionasanindicationforthemazeprocedureinthetreatmentofatrialfibriIlation．SeminThoracCardiovascularSurg，2000，12：56-62.
[3]胡大一，马长生．心房颤动治疗的问题与前景[J]．中华心血管病杂志，2004，32(1)：1-3.