云红刚
包头土默特右旗医院(内蒙古包头014100)
［中图分类号］R765.21［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2011)5-0060-02
鼻炎鼻腔炎症应该分为：鼻炎、鼻鼻窦炎、鼻窦炎。现在，教科书上所讲到的鼻炎，包括：单纯性鼻炎，肥厚性鼻炎，干燥性鼻炎，萎缩性鼻炎，过敏性鼻炎。这样的诊断和划分，已经越来越不适应现代鼻科学的观点。首先，交替性鼻塞，下鼻甲肿大，不应该再作为单纯性鼻炎的主要诊断依据，因为，很多中鼻甲泡性改变、鼻中隔偏曲、慢性鼻窦炎的病人，也是表现为交替性鼻塞，同时，下鼻甲肿大有时很难判断，炎症急性期，亚急性期，慢性期，都可以有下鼻甲肿大，1%麻黄素收敛后，即便是真正的慢性单纯性鼻炎，下鼻甲也会收敛，鼻腔通气良好。对于鼻科医生来说，可能会更多地考虑到下鼻甲以外的病变，但作为一般的耳鼻喉科医生，往往会做出这样的推论：交替性鼻塞、下鼻甲肿大=慢性单纯性鼻炎=下鼻甲问题>>紧接着，顺理成章的当然就是>>下鼻甲微波、激光、等离子治疗，或者下鼻甲部分切除，粘膜下切除等等。另外，持续性鼻塞，下鼻甲肥大，也不应该作为肥厚性鼻炎的主要诊断依据，也不应该作为必须的手术标准，更不应该作为单纯处理下鼻甲的依据。同样，这类病人，更多的可能伴有鼻窦的病变，伴有鼻中隔偏曲和中鼻甲病变。同时，这类病人也可能正处在炎症急性期、迁延期或慢性炎症急性发作期，恰当的药物治疗之后，也许会仅仅表现为交替性鼻塞，表现为下鼻甲肿大，1%麻黄素收敛后，鼻腔会通畅良好。诊断鼻炎时，我们在注意下鼻甲的时候，更应该注意鼻腔内的其他结构，注意鼻窦问题。
鼻炎的诊断应该分为：1、功能异常性鼻炎，即主要以下鼻甲功能调节异常为主的鼻炎。2、形态异常性鼻炎，即主要以鼻中隔偏曲、中鼻甲泡性改变、骨质增生和下鼻甲骨质增生，以及钩突、筛泡等形态发育异常为主的鼻炎。两者的关系：长期的形态异常，是容易导致功能异常的一个重要因素和病变基础。各种病毒、细菌、变应原等，是导致功能异常的主要原因。另外，功能异常引起的鼻塞，在形态异常的基础上，更容易导致功能异常的加重和难以恢复的重要原因，因此，也是最终导致手术治疗的导火索。首先，下鼻甲是调节鼻腔通气量的一个阀门，其中含有受自主神经支配的神经感受器，正常情况下，表现为交替性通气，当感觉到交替性鼻塞时，可以认为鼻腔正常功能出现了问题。导致鼻腔病变的可以是病毒侵袭，细菌感染，真菌感染，变应性反应等等。无论何种原因，鼻塞的出现表明了这个调节阀正在发出警报，正在试图通过限制鼻腔通气，让受到侵袭的粘膜通过自身调节，解决所发生的问题。这应该是下鼻甲最为重要的一个功能，也应该是下鼻甲倍受关注和理应受到尊重的一个重要方面。但是，目前我们处理这个阀门故障的第一个选择是什么呢？硬化剂下鼻甲注射、冷冻、激光、微波、射频、等离子、下鼻甲部分切除、骨折外移、粘膜下切除术，等等！总之，是损伤它，逼其就范。原因很简单：①它的肿大有目共睹，妇孺皆知。②方法简单，效果肯定，多数立竿见影。③上述处理由来已久，早已深入人心。④方法多样，易于掌握，适用于各级医院的各级医生。当然，还有很多的其它理由，一时难以尽述。但是，在我们损伤了下鼻甲之后，很多病人，在获得了短期的鼻腔通气改善之后，却出现了再次鼻塞，鼻腔干燥等。鼻塞，真的就只是下鼻甲的问题吗？真的只有损伤下鼻甲这一条路可走吗？到底有多少下鼻甲是应该损伤，多少下鼻甲可以避免损伤？不该损伤的下鼻甲，应该如何治疗？当我们有了鼻内镜，而且为了开展鼻内镜手术，做了很多的鼻窦CT检查之后，看到并注意到了除了下鼻甲以外的更多的鼻鼻窦解剖结构，看到了慢性鼻炎以外的更多的鼻鼻窦炎，在积累了丰富的鼻鼻窦炎鼻内镜手术治疗经验的同时，更看到并注意了药物治疗的重要性。但是，今天，我们在探讨下鼻甲的时候，关注更多的依然是手术问题。毫无疑问，在诸多的处理当中，“从功能性手术理论上讲，粘膜下切除、等离子手术是最佳选择”。“但下鼻甲手术某种程度上受器械引导”。“一种新技术，往往是临床应用在前，充分评估在后”。但受利益驱使，厂家或/和医院会极力宣传和夸大它的优点。大有：“吾矛之锐，锐不可当，吾盾之坚，坚不可摧”之势。“但遗憾的是，2000年以前，根本没有下鼻甲手术随机对照临床实验研究”。是的，下鼻甲在很多情况下，确实应该处理，而且，现在的处理方法太过混乱，应该明确地提出最佳的治疗方式，淘汰那些已经过时，损伤过大的治疗方式。但同时，我们也应该站在更高层次上考虑下鼻甲的治疗问题。而不应该单纯的只是讨论下鼻甲如何手术治疗。包括现在所有的处理手段，无一例外的都是一种损伤，倘若，我们没有给予足量、足程、联合用药、有效药物的系统完善的药物治疗，没有统一协调考虑，全面完善处理，包括：其它鼻鼻窦解剖结构异常，其它鼻鼻窦炎症，而草率的采取单纯的下鼻甲相关治疗，那么，所有这些损伤的方法，都不应该称其为最佳选择。这些损伤的不同，只是50步和100步的差别而已。可能要在很多年以后，才能有不损伤和少损伤下鼻甲的更好的解决方法，但是现在我们就应该从观念上这样去要求自己了，唯有如此，才能尽快地找到更好的解决方法。众所周知，下鼻甲富含腺体的带有纤毛的柱状上皮，在其表面覆盖了一层粘液毯，吸入的空气含有的微小颗粒被吸附在其表面，随着纤毛的不断摆动，被排向了鼻腔后部。正常情况下，对鼻咽部分泌物的细菌培养是阴性的，说明鼻腔具有自我清洁和保护作用。然而，面对这个备受污染，而且愈演愈烈的尘世，人类合成的大量化学物质，挖地千尺得来的煤和油，漂浮在空中，无孔不入，鼻腔的自我保护作用受到了有史以来的最严峻考验。另外，太阳黑斑的频繁活动，使得病毒每年都在不断更新，鼻腔作为呼吸系统的第一门户，更是首当其冲，脆弱的鼻腔自我保护功能，常常旧伤未愈，又添新伤。细菌，与人类共生共存，继发性感染，更使备受煎熬的鼻腔雪上加霜，迫使我们一而再，再而三的不断更新抗生素。然而，祸不单行，螨虫，花粉，以及环境污染的加剧，等等，又使我们走上了激素治疗之路。尽管如此，我们依然穷于应付，无任何喘息机会。作为整个鼻腔防御体系的一个重要组成部分——下鼻甲，纤毛脱落，上皮化生，柱状上皮逐渐变成了假复层鳞状上皮。在逐渐失去自我清洁保护功能的过程中，下鼻甲也在为之不断奋争，肿胀，限制通气，就像我们病了需要请假休息一样，鼻塞也是一种自我保护的具体表现。然而，长期以来，我们不但缺乏帮助鼻腔粘膜修复的好方法，反而错误的用滴鼻净、麻黄素等逼迫它带病坚持工作。尽管，下鼻甲的处理，也使鼻腔的通气得到了改善，但不尽人意的情况同样很多。诸如：鼻腔干燥，假性鼻塞等等。在强调人性化，注重人权的时代，我们是否应该尊重下鼻甲，重新考虑下鼻甲的合理要求。
我的观点1、全面、统一考虑：包括恰当的综合药物治疗——标准的基本药物治疗，依据病情和药物治疗情况，给予的相应间歇性的阶梯形药物治疗。2、协调、完善处理：包括鼻中隔、中鼻甲、鼻窦等在内的综合手术治疗，而不是单一的下鼻甲手术治疗。