马海萍赵钺（通讯作者）王明华
上海市长宁区仙霞街道社区卫生服务中心上海200336
【摘要】阐述社区糖尿病足高危人群分阶段行为管理的相关研究，包括评价工具、影响因素，提出行为管理的措施。
【关键词】糖尿病足；高危人群；分阶段行为管理；现状
糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，治疗费用昂贵、溃疡复发率高，带给患者极大痛苦[1]。15%的糖尿病患者一生中会发生足溃疡，8.5%的足部溃疡患者需要截肢治疗。高危人群包括病程长、血糖控制不佳、诊断有糖尿病周围神经病变、患有动脉粥样硬化、足部骨骼畸形、经常穿不合脚的鞋、脚底长茧、突然中断糖尿病治疗等。因此，有效地分阶段行为管理对于糖尿病足的预防有着重要的意义。糖尿病的行为管理量表为台湾王臻璇女士所编制，量表包括饮食护理、用药护理、血糖监测、足部护理、运动的规律、高血糖与低血糖的预防和处理。
1糖尿病足行为管理的评价工具
糖尿病行为管理量表是目前最常使用的量表，具有良好的信效度。包括饮食护理、用药护理、血糖监测、足部护理、运动的规律、高血糖与低血糖的预防6个方面相关知识，共计26个项目，每个项目分成5个等级，总分130分，得分越高行为管理越好。该量表简便，操作性强，结合我国糖尿病足的实际情况进行本土化[2]。
2糖尿病足行为管理的影响因素
2.1行为管理
行为管理是对糖尿病足高危患者实施互动、动态、持续行为的管理，并对患者的情况制定个体化的教育计划。对糖尿病病人进行糖尿病足相关知识的教育，对病人存在的足部危险因素进行针对性个体化的护理指导[3]。有研究表明，糖尿病患者足部保健知识欠缺，足部自护行为较差[4]。目前认为，良好的行为管理对糖尿病足的发生具有重大影响。
2.2危险知识的掌握
危险知识是个体对疾病发展的认识程度和知识的掌握。危险知识包括疾病发展所产生的危害及后果，在病人知识的掌握中包括糖尿病足发生的诱因及症状、进程，以及一旦发生糖尿病足的后果。危险知识的掌握是患者对糖尿病足高危人群发生糖尿病足严重程度和进展的认识，患者对于危险知识掌握不仅是感官上的认识，还包括行为管理的执行力，可以指导高危人群对于疾病所采取的正确行为，有效地预防疾病的发生。
2.3家庭和社区支持
由于糖尿病病程长，家庭成员易产生懈怠情绪，在患者行为管理的过程中，均鼓励患者家属参与其中[5]。定期进行患者及家属的集体活动，鼓励糖尿病患者主动参与社区组织的健康讲座、集体咨询、示范教育、授课等，让患者家庭成员/社区共同参与，关注患者，来提高患者行为管理能力及生活的信心。杜丽冰等[6]的研究结果显示尤其家庭的支持，有着举足轻重的作用。
2.4心理变化
对于糖尿病足高危人员注意其情绪变化，因其是终身性疾病，需要长期治疗且费用较高，按目前所谓医疗水平还不能根治。因此病人易产生一些不良的心理情绪，如焦虑、急躁、恐惧等心理。焦虑情绪影响患者睡眠、食欲，引起血糖波动，从而会降低糖尿病患者的行为管理能力。研究表明，患者情绪的变化越重，行为管理能力越差。通常患者会有无望感，对于治疗采取消极态度，对于医护人员不信任，怀疑自己的行为管理能力。对于糖尿病足高危人群进行有效的情绪疏导，使患者调适自己的不良心态，可以提高其行为管理能力，改善并提高其生活质量。
3提高行为管理的措施
健康教育是病人获得知识和提高自我行为管理的最佳途径。早在1998年，WHO就已指出健康教育在慢性病自我护理中的重要作用。行为管理应在确定糖尿病后立即进行实施。
3.1持续互动、动态行为管理
针对不同患者制定个体化的健康计划，具体计划可分为（1）足部护理行为的教育：教育重点是采取正确的坐姿、合适鞋袜的选择及正确的修剪趾甲的方式、处理胼胝及鸡眼的正确性等。病人常常因为足部自护不当或处理不当，而发生足部病变，从而增加社会及家庭的负担危及生命。在糖尿病足的防治过程中要加强高危患者的知识教育，增强患者对足部自护行为及意识，从而减少足部损伤，避免糖尿病足的发生。（2）足部保护知识的教育：社区糖尿病患者最关心的是血糖的变化、药物的使用、饮食和运动指导，关注视网膜、肾病、心血管的并发症，糖尿病足部问题往往被低估，范丽凤等在2005年对糖尿病足部问题调查显示，2/3的患者下肢血管状况不佳，足部感觉障碍，3/4的患者足部自护行为不良、滋补保护知识和足部护理问题严重。趾甲的修剪、胼胝及鸡眼的处理都不能采取正确的处理方式。病人对于足部保护知识的缺乏，对于预防糖尿病足的发生无法正确处理，在日常生活中就无法采取正确的管理行为。在糖尿病健康教育中除了增加患者疾病健康知识更应关注患者行为的改变，在实际生活中给予有效的技能指导，提高患者自我管理能力，加强患者足部自护护理行为[7]。
3.2发挥家庭、社区体系功能
糖尿病患者大多时间在社区、家庭中度过。随着医疗政策改变，患者居家养老的模式开展，住院时间缩短，病人仅靠在住院期间所获得的健康教育知识往往不能满足其疾病的需求，因此，社区医务人员给予患者的护理显得尤为重要。如何对社区糖尿病病人进行有效的护理干预，帮助糖尿病病人在个人日常生活中落实自我管理行为、提供社交和情感方面的支持，越来越受到社区护理工作者的关注[8]。社区护理深入患者生活，能及时发现患者的变化，社区建有慢病个人档案，由社区护士专人管理，定期进行家庭访视，并及时对个人档案进行增添和补充。对于高危人群加强督促和指导，给予制定个人计划，制定有针对性的治疗方案及健康教育。通过上门访视及电话随访，提高高危人群的行为管理能力，做好健康教育并进行跟踪、评价，及时了解患者对糖尿病足知识的掌握程度，能否按要求进行主动的足部护理。经过知识的讲解和指导，让患者正确掌握，调动患者的主观能动性。美国糖尿病协会（AmericanDiabetesAssociation，ADA）[9]估计，通过正确的足部护理，至少能预防50%以上糖尿病相关的截肢。家庭、社区的护理体系贯穿于糖尿病的预防和治疗的全过程，行为管理的能力提高能有效降低糖尿病足的发病率。
3.3心理护理
糖尿病是属于终生性疾病，对于疾病预后风险、并发症的发生、治疗效果，加上患者对疾病知识的匮乏，因此产生焦虑、恐惧的心理。健康不仅要注意病人躯体的疾病，还要有良好的心理状态。研究显示，对糖尿病足危险人群进行常规的护理宣教时，还要着重做好糖尿病足的宣教，让患者了解目前虽不能根治，但做好糖尿病足的行为管理可以有效地控制病情，有效地预防糖尿病足的发生，并能像正常人一样生活。心理干预是一个长期的措施，针对患者的心理状态，给予支持，不同阶段实施不同的心理干预，可积极地改善患者的心理状态[10]。有效的心理护理干预，可明显改善患者的心理状态，并能减轻患者心理负担，同时取得家庭成员的配合，提高行为管理能力。
3.4建立行为管理记录
将患者每次测得的血糖、糖化血红蛋白等数值记录在专用本上，同时对每天饮食、用药、运动等进行记录，如血糖有波动可进行记录分析。对于糖尿病足高危人群，足部护理应有记录。行为管理记录可对控制血糖的连续直接的反映，是医护人员全面地了解病人病情发展的依据。行为管理记录不仅让社区医生全面地了解患者的生活习惯，更易查找血糖不稳的因
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