丁付芳
（浙江省嘉兴市平湖市当湖中心医院314200）
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）10-0158-01
胆囊癌早期常无特殊的临床症状和体征，往往延误诊断。超声是目前诊断胆囊疾病首选的影像学方法。熟悉胆囊癌的声像图特征及避免常见漏诊原因，将有助于其早期诊断。
2012.01-2012.12我进修医院病理明确胆囊CA35例，结合对应超声检查，现分析如下：
1临床资料
1.1一般资料
本组31例，女性21例，男性10例，年龄47～83岁（平均61岁）。临床表现：右上腹及中上腹胀痛18例，黄疸2例，食欲减退1例，体检阳性发现，但无自觉症状8例。
1.2使用仪器和方法
本组均采用PHILIPS彩超多普勒超声诊断仪，探头频率3.5-5MHZ。检查前空腹12h，取仰卧位、左侧卧位，常规沿肋下、肋间做多方向扫查，仔细记录胆囊大小，胆囊壁厚度，胆囊腔内部回声，以及胆总管及周围脏器有无转移情况。
2结果
本组中，超声诊断与病理相符13例，准确率42%，误诊及漏诊18例，误诊及漏诊率58%。病理类型：本组中，病理证实腺癌26例，鳞癌4例；低分化癌8例，中-低分化癌4例，中分化癌12例。超声报告胆囊壁增厚（结构紊乱）4例，胆囊内低回声灶（隆起型病变）8例，胆囊实变1例。误诊腺瘤1例。相关漏诊中，报告胆囊肿大，胆囊炎伴结石14例，胆总管扩张伴胆囊壁稍增厚3例。
3讨论
3.1胆囊癌的超声声像图表现胆囊癌根据生长类型和进展程度不同，其超声表现可以分为：
(1)小结节型：胆囊癌较早期的声像图表现。常发生于胆囊颈部，表现为胆囊壁向囊腔内突起的乳头状中等回声，病灶基底较宽，表面不平整，体积一般较小，直径约1-2.5cm。此类型胆囊癌可合并发生胆囊多发结石。(2)蕈伞型：局部胆囊壁回声不连续，肿块呈蕈伞状自该处突向胆囊腔，病灶多发常见，也可单发，病灶基底较宽，边缘不整，肿块以中等回声为多。(3)厚壁型：胆囊壁呈局限性或弥漫性不均匀增厚，增厚处囊壁回声不均匀。弥漫性增厚者早期发生于胆囊颈部，直至向胆囊体部和底部浸润，晚期可导致整个胆囊壁僵硬。(4)实块型：此型为胆囊癌的晚期表现。胆囊肿大，边缘不规则，胆囊的无回声缩小或消失，表现为胆囊内的实性肿块，肿块多呈弱回声，内部回声不均匀，当其内部有结石时可表现为肿块内的团状强回声伴后方声影，癌肿向周围组织浸润生长，则胆囊轮廓显示不清并与周围正常组织分界不清。(5)混合型:此型较多见。表现为胆囊壁的局限性或弥漫性增厚，同时伴有乳头状或蕈伞状肿块突入胆囊腔。[1]
3.2漏诊分析本组中，有14例仅报告胆囊肿大，胆囊炎伴结石，漏诊胆囊癌。究其原因，分析如下：1、胆囊肿大，胆总管扩张时，多考虑结石阻塞所致，容易漏诊胆囊颈部癌灶压迫的情况。2、早期胆囊癌，尤其是厚壁型弥漫性增厚，同时伴发胆石症、胆囊炎时，容易与急慢性胆囊炎相混淆。3、囊内或底部胆泥样低回声或稍强回声时，易漏诊胆囊癌病灶，仅考虑胆泥沉积或者疏松结石。4、胆囊内多发结石时，没有做到多体位变化观察胆囊壁情况，容易受到结石声影，尤其是较大弧形声影干扰，造成漏诊。5、对于胆囊癌认识不充分，对于小结节型认识不足，易漏诊或误诊为胆囊息肉，对于直径>1cm，且基底部较宽，形态欠规则的病灶，需多加注意。[2]
3.3个人体会对于中上腹及右上腹痛就诊病人，在明确胆囊炎及胆石症的同时，需注意观察胆囊壁的变化，对于局限性增厚及胆囊壁结构模糊的病例，需与厚壁型胆囊癌相鉴别。急性及慢性胆囊炎时，胆囊壁弥漫性增厚为主，以强回声表现，而厚壁型胆囊癌多表现为局限性。对于胆囊壁上较小的低回声或等回声灶，需注意观察基底情况及放大观察形态，表面结构等，注意与小结节型胆囊癌相鉴别。在较大结石，声影干扰胆囊壁观察时，可嘱患者变化体位选取多切面、多角度、多体位进行扫查，避免扫查死角。
参考文献
[1]姜玉新，王志刚.《医学超声影像学》,北京：人民卫生出版社,2010162-163.
[2]汤焕亮，曹浩强，费建国.胆囊癌超声漏误诊分析.《肝胆外科杂志》,2007,12:434-435.