哈尔滨市阿城区中医医院黑龙江哈尔滨150300
【摘要】目的：探讨心电学及生物标志物动态变化在急性肺栓塞诊疗和风险评估中的价值。方法：以2014年8月-2016年8月间诊治的80例疑似急性肺栓塞的患者为研究对象。结合患者不同阶段的心电学特点及动态变化，结合D二聚体（D-D），C反应蛋白（CRP）等生化指标进行分析比较。结果：①入院时心电图变化主要包括SI＞0.1mV者19例，SⅠQⅢTⅢ者24例，aVR终末呈R波者18例，胸前导联T波倒置6例，窦性心动过速6例，完全/或不完全性右束支阻滞者7例。有效治疗后心率下降、心前区导联T波演变、TⅢ倒置变浅或转直立、QⅢ减小或消失，aVR终末Ｒ波振幅下降，QTcd降低。②生物标志物DD（78．6%）、Pre-BNP（64．3%）、LDH（64．3%）、CK-MB（50．0%）升高最为常见。④死亡组DD、Pre-BNP和肌钙蛋白I/T的异常升高发生率均为100%，明显高于存活组。结论：分析心电学及其动态变化，并结合血生物标志物，对急性肺栓塞的诊断、疗效评估、危险分层、预后判断具有十分重要的参考价值。
【关键词】急性肺栓塞；心电学；价值探讨
肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），临床以肺血栓栓塞最为常见，病死率可达15%。近年，我国的PE发病呈上升趋势，临床上漏诊/误诊情况严重［1］。随着螺旋CT、SPECT等检查技术的应用普及，肺栓塞的确诊率不断提高，但对基层医疗机构以及急诊室的医护工作者而言，心电学及生物标志物是肺栓塞早期诊断、合理检查、迅速治疗的一种高价值、无创性简便/廉价的检查手段/方法［2］。虽然对于急性肺栓塞诊断的特异性有限，但动态观察心电学变化可以排除其他心血管急症，提高诊断价值。且对病情严重程度及预后评估也有帮助。本文以急性肺栓塞疑似患者为研究对象，凭借心电学及生物标志物特征及其动态变化对其进行诊断，并对这种诊断方式的诊断准确率、不良反应及检查依从性等数据进行组间比较，探索其在急性肺栓塞诊疗和风险评估中的价值。现将研究过程及结果报告如下：
1.资料和方法
1.1一般资料
收集2014年8月—2016年8月在本院住院确诊为急性肺栓塞患者80例，男性49例，女性31例；年龄20～85岁，平均（56．8±17．9）岁；治疗好转54例，死亡26例。其中下肢手术23例，肿瘤21例，高血压病16例，2型糖尿病12例，脑梗塞3例，合并下肢深静脉血栓5例，患者均经多层螺旋CT肺血管造影确诊为肺栓塞。其中患者病程均为1～5周，平均病程3.8周。所有研究对象均自愿参与研究。两组的性别、年龄、病程及症状等进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
分析80例确诊肺栓塞患者从急诊入院至恢复出院或死亡不同阶段心电学特征及其动态变化，并将存活病例与死亡病例的心电学特点及动态变化进行比较。结合D二聚体（D-D）、肌钙蛋白I（cTnI）、矫正QT离散度（QTcd）、N端-前脑钠肽（NTproBNP）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酰氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、C反应蛋白（CＲP）等生物标志物及临床资料，探讨心电学及生物标志物在急性肺栓塞临床诊疗和风险评估中的价值。
1.3统计学方法
本研究在对研究结果进行统计的过程中主要采用来了统计学软件SPSS15.0，并进行了通过统计学软件的分析结果χ2检验。通过统计学软件的检验我们发P<0.05，本研究数据有着明显的差异性，具有统计学意义。
2结果
2.1患者治疗前
抗凝治疗后24h及出院前心电学变化入院时心电学变化：SⅠ＞0．1mV者9例（52．9%），TⅢ倒置者6例（35．3%），QⅢ者6例（35．3%），SⅠQⅢTⅢ者4例（23．5%），肺型P波者2例（11．8%），电轴右偏者4例（23．5%），aVＲ终末呈Ｒ波者10例（58．8%）。Tv1倒置者6例（35．3%），Tv1-v2倒置者4例（23．5%），Tv1-v3倒置者3例（17．6%），Tv1-v4倒置者3例（17．6%），Tv1-v5倒置者1例（5．9%），Tv1-v6倒置者1例（5．9%）。Sv1顿挫者2例（11．8%），窦性心动过速6例（35．3%），完全/或不完全性右束支阻滞者2例（11．8%），QTcd为（77．8±33．7）ms。抗凝治疗24h后心电图变化主要表现为心率下降、心前区导联T波演变、TⅢ倒置变浅或转直立；QⅢ减小或消失，aVＲ终末Ｒ波振幅下降。出院前治疗期间心电学变化，主要为QⅢ继续减小和心前区T进一步演变（由倒置-浅倒置-直立-直立振幅增高），心率进一步下降，QTcd下降（73．2±35．5）ms
2.2死亡病例的心电学特征
3例死亡病例SⅠ（0．1～0．5mV）、QⅢTⅢ、avＲ终末Ｒ波（0．10～0．55mV）以及广泛心前区导联T波倒置等提示右室负荷增大、肺动脉高压的心电学改变比率明显增高，对入院首份心电图进行QTcd计算分析，生存者为（74．8±33．7）ms，死亡者为（80．2±34．5）ms，死亡患者的QTcd明显大于存活者
2.3存活病例和死亡病例生物标志物测定与比较
按发生率的高低顺序，存活病例以DD（78．6%）、NTproBNP（64．3%）、LDH（64．3%）、CK-MB（50．0%）升高最为常见。而死亡组DD、NT-proBNP和肌钙蛋白I/T的异常升高发生率均为100%，CＲP的异常升高为66．7%，明显高于存活组。
3.讨论
3.1肺栓塞的心电学变化多和多变化
本研究观察到SⅠQⅢTⅢ、窦性心动过速、心前区导联T波倒置、aVＲ导联出现终末Ｒ波、Sv1顿挫、右束支阻滞仍是急性肺栓塞患者最常见的心电学改变。其中，SⅠQⅢTⅢ（也称McGinnWhite征）是大家较为熟知的心电图表现，但其敏感性不高，不应片面追求典型SⅠQⅢTⅢ否则可导致漏诊。部分患者可只表现为QⅢTⅢ而无SⅠ加深，或仅有轻微加深，若能获得发病前心电图，对比后发现有上述导联新发改变将对疾病诊断更有意义。本研究中QⅢTⅢ的发生率为35．3%，而同时存在SⅠQⅢTⅢ的发生率仅23..5%。窦性心动过速在急性肺栓塞中出现比例较高（本文为35.3%），这与血流通气比例失调导致低氧血症，呼吸困难烦躁导致交感神经兴奋性增高有关，是机体代偿性表现。窦性心率多在100～125次/min，临床上成人心率＞90次/min即对诊断有帮助，且随着病情变化而波动，但特异性相对较差。胸前导联T波倒置较多见，而下壁导联和前壁导联同时出现T波倒置对于肺栓塞诊断有着较好的判断价值，但发生概率仅4%～11%。倒置T波最常出现于V1～V3导联，V4～V5导联也可累及，T波倒置多呈对称性，倒置的深度不等，一般自右向左逐渐变浅，不同于冠心病（T波倒置左胸导联为主）。本研究观察到，T波倒置发生于犯病当日，但持续时间较其他心电图学改变略长，可达3～6周。随着疾病好转，倒置T波逐渐变浅，继而可转为直立，T波恢复顺序从左胸导联至右胸导联。有效治疗后T波倒置的早期恢复与血流动力学状态和预后相关。胸前导联T波倒置的确切机制目前尚不清楚。一般认为与心外膜下心肌缺血、儿茶酚胺-组织胺引起的心肌缺血、心脏记忆现象、心外膜-心肌M区和心内膜-心肌M区之间相反的压力阶差等有关。
3.2急性肺栓塞患者风险评
急性肺栓塞的现代治疗理念是根据病情严重程度制定相应的治疗方案。所以早期危险评估是急性肺栓塞治疗的基石。新近的指南均推荐从血流动力学障碍、右室功能受损和心肌损伤标志物升高三方面对肺栓塞患者进行危险分级，心电图并没有被纳入其中。我们的观察提示心电学指标对患者风险评估具有重要的参考价值。有研究证实心电学上提示右室负荷增大的表现与临床右室功能障碍有较好的相关性，有助于预测疾病预后。
总而言之，分析心电学及其动态变化，并结合血生物标志物，对急性肺栓塞的诊断、疗效评估、危险分层、预后判断具有十分重要的参考价值。
参考文献：
[1]吴媛，董凌月，安威．CCAAT/增强子结合蛋白α抑制人肝癌细胞内的肝刺激因子表达［J］．首都医科大学学报，2014，35（5）：634-639．
[2]李雪梅，颜世平，宿敬然，等．TIPE2在结肠癌发展中的作用及分子机制［J］．山东大学学报（医学版），2014，52（1）：20-22，28
[3]冯子超，刘振川．肺癌组织中CCAAT/增强子结合蛋白-α的表达变化及意义［J］．山东医药，2014，54（7）：52-54．