一例picc置管后发生机械性静脉炎的RCA

一例picc置管后发生机械性静脉炎的RCA

云南省第二人民医院血液科650021

一、问题定义

2017年9月21日我科某护士置PiCC管第3天发生机械性静脉炎事件。

二、RCA前准备

1.成立RCA小组,确定要解决的问题,收集资料,还原事件经过。

2.小组成员:N4级护士1人,N3级护士1人,责任护士,具体成员图略

3.访谈范围:病人及病人家属、当班护士

三、事件经过

1.事件概述:在白班过程中,患者家属要求置picc管进行化学药物治疗,病人主管医生通知有资质护士为患者置picc管后第三天出现机械性静脉炎。

2.事件发生及处理详细过程见下表:

3.相关资料

患者为16岁男性,学生,诊断为急性髓系白血病,有1名陪床家属;

值班护士为N3护士,工作10年,白班,工作时间为当天8:00至18:00;

时间为下午,光线良好,病房为2人间。

四、近端原因

人员因素:护士因下午当班时间工作人员少,工作较忙,操作不规范不熟练。

设备因素:,缺少配套工具,无小型B超机,plcc置管是盲穿。

方法因素:置管后巡视无标准规程。流程不细致。

环境因素:病区嘈杂,危重患者过多,气温和体温过高及化疗药物的刺激。

管理因素:护士人力资源不足,重视程度不够,监督力度不够。

五、鱼骨图

六、确认根本原因

1.设备因素:缺少工具,PlCC置管仅限有资质的护士操作,现阶段无小便携式B超机,穿刺时属于盲穿。

2.方法因素:无标准操作流程。

3.管理因素:Plcc置管培训及考核不足。

七、改进措施

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一例picc置管后发生机械性静脉炎的RCA
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