云南省第二人民医院血液科650021
一、问题定义
2017年9月21日我科某护士置PiCC管第3天发生机械性静脉炎事件。
二、RCA前准备
1.成立RCA小组，确定要解决的问题，收集资料，还原事件经过。
2.小组成员：N4级护士1人，N3级护士1人，责任护士，具体成员图略
3.访谈范围：病人及病人家属、当班护士
三、事件经过
1.事件概述：在白班过程中，患者家属要求置picc管进行化学药物治疗，病人主管医生通知有资质护士为患者置picc管后第三天出现机械性静脉炎。
2.事件发生及处理详细过程见下表：
3.相关资料
患者为16岁男性，学生，诊断为急性髓系白血病，有1名陪床家属；
值班护士为N3护士，工作10年，白班，工作时间为当天8：00至18：00；
时间为下午，光线良好，病房为2人间。
四、近端原因
人员因素：护士因下午当班时间工作人员少，工作较忙，操作不规范不熟练。
设备因素：，缺少配套工具，无小型B超机，plcc置管是盲穿。
方法因素：置管后巡视无标准规程。流程不细致。
环境因素：病区嘈杂，危重患者过多，气温和体温过高及化疗药物的刺激。
管理因素：护士人力资源不足，重视程度不够，监督力度不够。
五、鱼骨图
六、确认根本原因
1.设备因素：缺少工具，PlCC置管仅限有资质的护士操作，现阶段无小便携式B超机，穿刺时属于盲穿。
2.方法因素：无标准操作流程。
3.管理因素：Plcc置管培训及考核不足。
七、改进措施