柳州市工人医院消化内科广西柳州545005
【摘要】近年来，延续性护理服务逐渐纳入到临床常规诊疗服务内容中，但在临床实际应用过程中发现，延续性护理尚有诸多不足之处，如随访缺乏针对性、流于形式等。为丰富延续性护理内容，提高延续性护理服务的精准性及专业性，我院将精准医疗理念融入到专科延续性护理中，以为临床延续性护理方案的制定及应用提供参考。
【关键词】精准医疗；消化内科；延续性护理；随访方案；疾病认知
【Abstract】Inrecentyears,continuousnursingserviceshavebeengraduallyincludedinclinicalnursingservices,butintheclinicalapplicationprocess,itwasfoundthattherearemanyshortcomingsofcontinuousnursing,suchasthelackofpertinenceinfollow-up,intheformof.Inordertoenrichthecontinuousnursingcontentandimprovetheaccuracyandprofessionalismofthecontinuousnursingservicecontent,thispapersummarizestheproblemsrelatedtotheintegrationoftheconceptofprecisionmedicineintothespecializedcontinuousnursing,andprovidesreferencefortheformulationandpromotionoftheclinicalcontinuousnursingprogram.
【Keywords】Precisionmedicine;Gastroenterology;Continuingcare;Follow-upprogram;Diseasecognitive
长期以来，患者出院往往意味着医疗服务的终止，护理服务也多以住院期间的照护服务为主，出院患者一般只能通过复诊了解疾病相关信息[1-2]。近年来，延续性护理服务逐渐纳入到临床护理服务中，出院患者在家中也能获得专业的护理指导，有效提升了患者的治疗依从性，提高了患者的满意度。但在临床实际应用过程中发现，延续性护理尚有诸多不足之处，随访人员往往不了解患者的病情，在随访时缺乏针对性，多数随访往往流于形式，不能够从专业角度为患者解决问题[3]。为此，我院探索了一系列以精准医疗为背景的消化内科专病延续性护理策略，旨在丰富延续性护理内容，提高延续性护理服务内容的精准性及专业性，最终使患者受益。本文就精准医疗在延续性护理中的应用进行了综述，现报道如下。
1、精准医学的概念
美国前总统奥巴马于2015年1月20日在美国国会做国情咨文报告时提出了
精准医学计划（PrecisionmedicineInitiative），他在计划中提到，美国应重视医学研究的价值，并准备将2.15亿美元列入至相关研究的财政支出预算，作为个体化基因组学等医学新技术研究的经费，该计划支持以个性化治疗引领的医学新时代[4-6]。“精准医学”这一治疗理念在各国医学界受到了普遍的关注，其中中国政府及卫生部门也将精准医学引入至我国医疗机构中，并拟将精准医疗相关项目列入至“十三五”健康保健发展问题研究专项计划中。护理学科属于医学门类中的一项重点学科，我国各项护理举措紧跟时代发展，在临床医疗服务中发挥了重大的价值[7]。随着精准医学理念的引入，精准护理应运而生，它提倡护理服务的精准性、高效性及安全性，精准医学在护理中的应用进一步满足了人们对于疾病护理的需求。
2、延续性护理的发展现状
对于到医院就诊的患者而言，延续性护理属于医学诊疗及护理服务中重要的组成部分，由于患者出院后对医疗指导及护理服务也具有一定的需求，医护人员可通过为患者制定延续性护理计划，实现对患者的随访、健康指导及护理，延续性护理有效延伸了医院诊疗及护理服务，使患者出院后也能获取专业指导，对于促进康复具有重要意义，于此同时，临床对延续性护理的需求也较为迫切[8]。目前，国内外诊疗机构均在多个学科开展了延续性护理服务，并取得了良好成效，有研究显示[9]通过对患者出院后过渡期的干预，有效提高了康复效果，减少了患者病情的复发率及再入院率，即使因病情复发再入院的患者，住院时间也有所减少，有利于减少患者医疗费用，节约医疗资源[10]。国内部分医院为强化患者的延续性护理，发挥其医疗辅助价值，成立了“出院患者延续护理服务中心”，以为出院患者提供完善的护理服务，同时还通过护理网站、公众号的建立及日常医护人员的健康宣教，推广延续性护理的优势，通过有效护患沟通平台的建立，方便更多患者加入到延续性护理管理计划中[11-13]。
通过对国内延续性护理内容相关研究文献的查阅中发现，目前我国延续性护理的推广及应用尚存在一些问题，其中朱冬敏等[14-16]学者在对延续性护理服务实施现状及影响服务开展因素分析中发现，护理人员医疗知识缺乏、随访人员配制不足、患者不重视延续性护理等，均影响了延续性护理服务的顺利开展[17]。国内外相关文献对延续性护理内容的阐述也多以强调治疗指导、复诊提醒等内容为主，这些对于随访方案的完善及延续性护理内容的推广并无太多成效。
在临床实际应用过程中，延续性护理多通过定期电话随访方式完成，常见的随访类型包括：护理组随访、医生组随访[18]。护理组随访多以护理指导、用药指导、康复指导、不良情况记录、复诊提醒、问题记录及反馈等内容为主，患者在家中也能得到专业的护理指导，但临床实践发现，单纯由护理人员随访尚存在一定问题，包括：护理人员临床诊疗知识体系尚不完善，在对患者所患疾病进行指导时，缺乏针对性，尤其是在患者询问病情相关问题时，护理人员由于诊疗知识水平不足，往往不能及时解答患者，随访问题也多以指导、提醒为主，如：“有没有按时规律用药啊？”，“是否出现不适症状呢？”，“1个月（半年）后记得来院复查”，“病情加重或严重不适及时来院诊治”，“您的情况需要来院面诊由医生为您做出专业解答”等[19]。这些随访内容对患者具有一定的指导意义，但往往流于形式，对患者而言，虽然热情有余，但患者对专业性的需求往往不能够满足。医生组随访虽然有效弥补了护理人员随访专业性不足的问题，但多数医生往往临床诊疗工作量较大，缺乏回访时间，有时甚至忽略了对患者的随访，或随访时间较为仓促，也极易导致询问流于形式[20-21]。此外，患者出院时，往往未告知其具体随访时间，且随访方案不具有针对性，一般按照出院先后顺序进行随访，在医生或护士突然进行随访时，患者常出现未做好充分准备情况，这造成了患者的临床症状无法及时、准确的进行回想及表达。
3、精准医学在延续性护理中的运用
我院探索了一系列以精准医疗为背景的消化内科专病延续性护理策略，旨在丰富延续性护理内容，提高延续性护理服务内容的精准性及专业性，具体内容包括：第一、查阅文献并总结有效延续性护理内容，了解目前医疗机构开展消化内科专病延续性护理服务的内容，在循证医学基础上结合我院实际情况，收集不同类型疾病的延续护理服务诉求，为制定个体化电话随访方案提供参考[22-26]；第二、针对患者情况设计延续性护理调查表，可采用电话随访及实地走访两种方式调查患者情况，此外还可在随访中了解患者期望获得何种延续性护理，为患者接下来延续性护理方案的完善提供参考；第三、结合消化内科专科病种为患者制定针对性的综合随访方案，由医生、护士、药师共同制定随访方案，必要情况下还可安排营养师及心理咨询师的参与[27]。通过多学科团队支持，确保随访内容的专业性，发挥延续性护理在疾病康复中的优势；第四、组织护士按患者随访计划实施精准随访，科室内设立专职延续护理岗位，加强对其消化内科疾病知识的培训，包括诊疗、护理、用药等多个方面内容的培训，培训合格后方可上岗，随访人员严格按照随访内容对患者进行随访，每次随访结束时，告知患者下次随访时间，让患者做好准备，随访期间，可通过日常生活能力评定量表、自我护理能力测定量表、生活质量调查表以及各种消化内科专科内容调查表，对延续性护理后患者的消化等综合功能进行评价[28]。收集护理成效评价相关统计数据，为延续性护理方案的制定及调整提供参考。
4、展望
目前我国延续性护理的实践尚有不足之处，随着精准医学理念融入至护理中，有效提升了延续性护理的精准性及有效性，对于拓展医学护理工作内容具有重要作用。有效随访对于指导临床具有较高价值，随访质量的提高，有助于临床了解患者的病情变化，为医学技术的近期及远期疗效评价及科研数据统计等，均提供了重要的线索。此外，延续性护理的推广及应用，使得患者出院后也能得到临床专业医师及护理人员的指导，有助于减少患者复诊次数，节约医疗资源，提高专科护理水平以及改善医患关系，对于医院优质服务品牌的树立，具有重大价值。目前，精准护理尚未在临床普遍推广，其有效性也尚无可靠数据支持。为此，临床还需不断加大精准延续性护理的研究力度，并完善随访方案，以提高延续性护理内容的精准性及有效性，为其在临床的应用及推广提供参考。
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