臧倩张龙徽刘洋洋肖振利杨晓冬宋丽茹（黑龙江省哈尔滨市中医医院150076）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）34-0243-02
【关键词】急性胰腺炎护理
急性胰腺炎是由于胰酶被激活，造成胰腺及周围组织消化为始动病理过程的急性炎性疾病．有起病急、发展快、病情严重、并发症多等特点。是常见的急腹症之一，多见于青壮年，女性高于男(约2：1)。临床又分为急性轻型胰腺炎(又称水肿性胰腺炎)和急性重型胰腺炎(又称出血、坏死性胰腺炎)．后者病情重、变化快、预后不佳．随着急性重型胰腺炎病理生理过程逐渐被揭示，以及影象学诊断技术、监测手段的进步，对重型胰腺炎治疗观念也逐渐被更新，患者的临床表现以腹痛、腹胀为主，伴血尿，淀粉酶升高，多数病人有恶心呕吐、中度发热等症状。病变轻重不等，轻者胰腺以水肿为主，病情有白限性，一周内可完全恢复，愈后良好。重者胰腺出血坏死，伴休克、腹膜炎及多种并发症，死亡率高。
急性胰腺炎可分为急性水肿型(轻型)胰腺炎和急性坏死型(重型)胰腺炎。一旦发生急性胰腺炎，可产生急性剧烈的腹痛症状。腹痛一般在中上腹部，亦可偏左或偏右，呈剧烈的钝痛、刀割痛、绞痛或钻痛。水肿型3～5天后腹痛可缓解，重型的腹痛时间持续较长。多数病人有发热症状，重型病人可出现休克。
1急性胰腺炎的症状
1.1腹痛最主要的症状。多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，上腹腰部呈束带感，常在饱餐或饮酒后发生，伴有阵发加剧，可因进食而增强，可波及脐周或全腹。常向左肩或两侧腰背部放射。疼痛部位通常在中上腹部，如胰头炎症为主，常在中上腹偏右；如胰体、尾炎为主，常在中上腹部及左上腹。疼痛在弯腰或起坐前倾时可减轻。
1.2恶心呕吐2/3的病人有此症状，发作频繁，早期为反射性，内容为食物、胆汁。晚期是由于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物为粪样。如呕吐蛔虫者，多为并发胆道蛔虫病的胰腺炎。酒精性胰腺炎者的呕吐常于腹痛时出现，胆源性胰腺炎者的呕吐常在腹痛发生之后。
1.3腹胀在重型者中由于腹腔内渗出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性肠梗阻致肠道积气积液引起腹胀。
1.4黄疸约20%的患者于病后1～2天出现不同程度的黄疸。其原因可能为胆管结石并存，引起胆管阻塞，或肿大的胰头压迫胆总管下端或肝功受损出现黄疸，黄疸越重，提示病情越重，预后不良。
1.5发热多为中度热：38°～39℃之间，一般3～5天后逐渐下降。但重型者则可持续多日不降，提示胰腺感染或脓肿形成，并出现中毒症状，严重者可体温不升。合并胆管炎时可有寒战、高热。
1.6手足抽搐为血钙降低所致。系进入腹腔的脂肪酶作用，使大网膜、腹膜上的脂肪组织被消化，分解为甘油和脂肪酸，后者与钙结合为不溶性的脂肪酸钙，因而血清钙下降，如血清钙<1．98mmol/L(8mg%)，则提示病情严重，预后差。
1.7休克多见于急性出血坏死型胰腺炎，由于腹腔、腹膜后大量渗液出血，肠麻痹肠腔内积液，呕吐致体液丧失引起低血容量性休克。另外吸收大量蛋白质分解产物，导致中毒性休克的发生。主要表现烦燥、冷汗、口渴，四肢厥冷，脉细，呼吸浅快、血压下降，尿少。严重者出现紫绀、呼吸困难，谵妄、昏迷、脉快、血压测不到，无尿、BUN>100mg%、肾功衰竭等。
1.8急性呼吸衰竭其临床特点是突然发生进行性呼吸窘迫，过度换气，紫绀，焦急，出汗等，常规氧疗法不能使之缓解。
1.9急性肾功能衰竭重症急性胰腺炎者可出现急性肾功能衰竭，死亡率高。其发生原因与低血容量、休克和胰激肽的作用有关。胰酶引起血凝异常，出现高凝状态，产生微循环障碍，导致肾缺血缺氧。
1.10循环功能衰竭重症胰腺炎可引起心力衰竭与心律失常。
1.11胰性脑病发生率约5．9%～11．9%，表现为神经精神异常，定向力缺乏，精神混乱，伴有幻想，幻觉，躁狂状态等。常为一过性，可完全恢复正常，也可遗留精神异常。
2治疗
非手术疗法急性胰腺炎最初治疗为非手术治疗，治疗包括：①抑制胰腺外分泌，常用胃肠减压器，抗胆碱药物，胰高纤维素，降钙素、生长抑制素等；②抑制胰腺酶的作用，有抑肽酶，抗纤维蛋白溶解酶和磷脂酶A抑制物的应用；③一般支持疗法，静脉液体等电解质补充，止痛剂的应用，营养支持，抗生素应用。早期最重要的是输入大量液体以维持足够的血容量，循环血量不纠正，轻型水肿型有可能转为实质坏死型，对中到重度胰腺炎，老年病人以及呼吸系统病人还应做中心静脉压监测，重症胰腺炎营养支持是治疗的重要组成部分，关键是治疗要开始的早，营养组成要合理。
手术疗法对于手术治疗的适应证是：①诊断不肯定；②胆道结石对胰腺的影响对胆道症的处理；③使用非手术疗法急性胰腺炎仍然呈进行性恶化的；④胰腺化脓性病变的治疗。胆石胰腺炎时应该对胆道疾病实行决定性的外科手术，以减少复发的危险，有三种不同意见：①择期手术：初次急性胰腺炎发作2个月后行胆道手术；②住院期间手术：时间是急性胰腺炎的临床症状和体征得到控制后即行手术，一般5～7天；③早期手术：即发生急性胰腺炎48～72h内。严重出血性胰腺炎病人，临床症状恶化有些学者提倡重症胰腺炎支持治疗无效时应早期手术。胰腺坏死清除冲洗后置多管通畅引流，同时使手术岳对胰腺创面的冲洗。胰腺广泛引流或胰腺切除死亡率均很高。
3病情观察
3.1监测生命体征。密切观察患者意识、面色、体温、皮肤温湿度等情况，监测血压、心率、血氧饱和度变化。如发现有休克早期征象，精神萎靡不振、皮肤湿冷，血压偏低，即报告医生，同时建立静脉通道，快速补充血容量，每30分钟监测血压。
3.2观察腹痛性质、范围、持续时间，腹胀情况，腹部体征变化，如发现腹痛加剧，明显腹胀、高热，有反跳痛阳性等，提示病情恶化，应立即报告医生。
3.3监测血糖、血钙、血尿淀粉酶、血气分析、肝肾功能等变化，准确记录出入量为治疗提供依据。
3.4建立至少两路静脉通路，一路用来抗炎、抗休克、扩容和静脉营养等，一路为使用生长抑素，持续泵入能有效抑制腺液内、外分泌，松弛奥狄氏括约肌，降低胰管压力，使胰液排出通畅。急性胰腺炎病人禁食时间长，机体处于高分解代谢状态，所以要补充足够的热量及合理的营养供给，在护理过程中要加强巡视，观察静脉用药情况，确保各项治疗及时有效。
4饮食护理
采取禁食及胃肠减压，禁食能使胰液分泌减少，胃肠减压可使胃中酸性胃液及原有食物不再刺激胰腺分泌，减轻胰腺负担。禁食5～10天，胃肠减压5～7天，在血尿淀粉酶降至正常，腹痛、恶心呕吐等症状消失后，进低糖、低脂流食，逐渐恢复正常饮食，但应忌油腻。
5出院指导
5.1禁酒。
5.2进食要有规律：要定时定量，选择易消化的食物，切忌油腻食物和暴饮暴食。患病后，胰腺的分泌功能有不同程度的损害，对脂肪及蛋白质类食物的消化能力有所降低，有些患者出院后还可能会出现食欲减退或特征性的脂肪泻。因此，如果在大便中发现脂肪滴，应该及时到医院复诊。
5.3加强营养：由于疾病的消耗及消化吸收功能的减退，多数患者会出现营养不良。因此，进食要有足够的碳水化合物及以蛋白质为主的食物，如大米、面类、豆制品、瘦肉、禽、鱼肉等，还要有足够的蔬菜、水果，以补充维生素及矿物质。
5.4注意休息：避免疲劳、情绪激动、紧张等，因为疲劳、情绪激动和紧张会导致人体抵抗力下降，造成病情的反复。要适当参加活动，做到劳逸结合。根据病情恢复情况，一般2～3月后可从事轻便工作。
5.5要定期复查，如果发现有恶心、呕吐、腹胀、腹痛及发热等情况，提示病情可能出现反复，应及时就诊。
参考文献
[1]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（草案）.中华消化杂志,2004,24（3）:190-192.