胆道手术后综合征中西医结合治则
冉启华（重庆市酉阳自治县人民医院重庆酉阳409800）
【中图分类号】R256.4【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)05-0208-03
胆道手术包括单纯胆囊切除、Oddi括约肌成形和胆囊切除加
胆总管探查等术式。无论右上腹肋缘下斜切口，或现代电子腹腔镜手术，都可能有术后综合征存在。现将30年来胆道术后综合征中西医结合辨治原则总结如下，供同道参考。
1病因病机
肝居肋下，胆附于肝，互为表里。胆汁者，系“肝之余气泄于胆，聚而成精”，借肝之疏泄、胃气下降之功能，输于胃肠，助食消化。胆囊或胆总管手术后，胆汁储存、排泄的正常生理功能失常，致肝失疏泄，发为肝胆失调、脾胃功能失调及手术直接、间接因素所致之综合征。胆囊切除后，胆失储泄，肝络失和，湿热蕴生；或肝气横逆，克脾犯胃，成肝胆湿热之证。肝胆气郁，湿热阻络，则血郁成瘀；结石（残余、再生）阻塞，肝气不舒，胆汁排泄受阻，结石集聚增大，肝胆管充血肿，平滑肌痉挛，发为疼痛。湿热中阻，脾胃升降功能失常，胆汁不循常道，反流入胃、入胰，形成湿热夹毒等症。
胆囊术后综合征的临床特点为：右上腹持续性疼痛，阵发性剧痛或绞痛，部分放射至肩背部；常伴有腹胀痞满、恶心呕吐、嗳气纳呆或发热、恶寒、黄疸等症。故可将本病归于“胁痛”、“黄疸”、“痞满”、“反胃”等范畴。①胆道运动障碍：因胆囊切除术后，胆汁得不到贮存、浓缩，没有节制地流入十二指肠，致胆汁排泄失调，发生胃脘胀满、上腹不适、阵发剧痛或绞痛诸症。②胆汁反流：入胃则胃脘隐痛，具有慢性胃炎诸症；入胰管则引起急性胰腺炎。③术后黄疸：常在胆总管损伤、误被结扎、残余或再生结石阻塞肝胆管、胆总管及乏特氏壶腹损伤、Oddi括约肌痉挛、狭窄等情况下，发生剧痛或绞痛。④继发感染：常在残余或再生结石阻塞、胆管炎、胆道蛔虫等情况下，发生胆绞痛，并发热恶寒、恶心呕吐、黄疸诸症。⑤胆石疼痛：残存结石多因术中未被完全发现而未取净，或肝胆管结石下移，或胆囊管残存结石、胆囊管结石在术中被挤入胆总管；复发结石，常因胆汁排出受阻及成分改变，或十二指肠乳头狭窄致胆总管囊状扩张，或胆囊管残端过长，形成胆管囊肿，胆汁在其中瘀积、浓缩而发为结石。无论残存或再生结石，皆有胆石症绞痛症状，多伴有胆管炎诸症。⑥胆道蛔虫，或炎性产物阻塞乏特氏壶腹，亦可发生胆道痉挛，出现绞痛症状。
2辨证治则
2.1肝气郁结胆道手术后，致肝气失于条达，肝主疏泄之生理功能失调，症见肋胁胀痛，情变痛增，胸闷腹胀，嗳气纳差，脂餐泻泄。经前乳胀，少腹坠胀。舌淡苔薄，脉象弦缓。本证多见于胆囊切除术后早期胆道运动障碍，Oddi括约肌痉挛，胆汁分泌、排泄异常等所致综合征。治宜疏肝理气，方选柴胡疏肝散（《景岳全书》）加味：柴胡、白芍、枳壳、川芎、香附、甘草、延胡索、陈皮、郁金、当归、茯苓、白术、苍术、山药、神曲、山楂。水煎服。
2.2肝胆湿热胆道术后，胆失疏泄，升降失常，湿热交蒸，症见持续肋痛，阵发加剧，痛引胸背，寒热往来，口苦咽干，纳呆腹胀，身目发黄，尿黄便燥，舌红苔黄，脉弦滑数。本证多见于术后胆道继发感染，胆汁返流性胃炎，Oddi括约肌持续痉挛等情况。治宜疏肝利胆，清解湿热。方选龙胆泻肝汤（《和剂局方》）加味：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、柴胡、生地黄、甘草、黄连、虎杖、蒲公英、白芍。水煎服。
2.3肝胃郁热胆道术后，易致肝郁气结，日久化热，则热邪犯胃，症见胃脘灼痛，进餐症增，嘈杂泛酸，口干而苦，心烦易怒，舌红苔黄，脉象弦数。本证多见于术后数月，反复性胆汁返流性胃炎发作等情况。治宜泻肝和胃，方选左金丸（《丹溪心法》）加味：黄连、吴茱萸、栀子、石膏、知母、生地黄、丹皮、陈皮、木香、枳壳、川楝子、煅瓦楞子。水煎服。
2.4肝阴不足胆道术后，肝气不舒，耗伤肝阴，致阴血不足，肝脉失养，郁而化热，症见胸脘胁持续隐痛，遇劳痛甚，咽
干口燥，吞酸吐苦，时有烦热，头昏眼花，舌红少津，脉象虚弱，或呈细数。本证多见于素体阴虚，瘦弱多病，术中失血较多，术后发生正气虚弱诸症者。治宜养阴柔肝，方选一贯煎（《柳州医话》）加味：沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子、白芍、黄连、天花粉、刺蒺藜、甘草。水煎服。
3辨病治则
3.1胆管结石胆囊切除术后，总胆管、肝胆管内可有残余结石存在，或结石复发。症见右上腹持续性剧痛，阵发性绞痛，发热恶寒，身目发黄，口苦咽干，恶心呕吐，尿黄便秘，舌红苔黄，脉弦滑数。B超可见结石阴影，胆道造影有充盈缺损或胆总管扩张。治宜利胆排石，方选利胆排石汤（经验方）：鸡内金、金钱草、柴胡、木香、郁金、香附、玉米须、乌梅、蒲公英、栀子、虎杖、茵陈、白芍、甘草。水煎服。
3.2胆道蛔虫胆道术后，胆汁分泌排泄功能失调，致胃肠道局部酸碱环境改变，或胆道运动障碍，Oddi括约肌收缩功能不良，蛔虫进入胆道而发为本证。症见右上腹突发性、钻顶样、阵发性绞痛，痛引肩背，痛时坐卧不安，辗转反侧，大汗淋漓，四肢厥冷，面色苍白，痛后安静如常；伴有恶心，呕吐涎沫，或见吐蛔；并发感染，则见发热，或寒战高热；蛔虫不全性阻塞胆道，则见轻度黄疸。舌苔白腻，脉弦紧或沉弦。治宜利胆驱蛔，行气止痛。方选乌梅丸（《伤寒论》）加减：乌梅、细辛、干姜、当归、蜀椒、桂枝、熟附子、黄柏、黄连、党参、槟榔、使君子、苦楝根皮、鹤虱、木香、枳壳、川楝子。水煎服。无寒证者减桂枝、附子，正气不虚者减党参、当归。
3.3急性胰腺炎胆道术后，胆汁逆流入胰管，激活胰蛋白酶，可引起胰腺炎。胆道术后肠道内环境改变，蛔虫躁动不安，钻进胰管，带入肠道细菌，亦可引发胰腺炎。症见突发性上腹偏左持续性疼痛，阵发性加剧；出血坏死型痛如刀割样，可发生休克；触诊有腹肌紧张、压痛和反跳痛；伴有恶心呕吐、发热、腹胀及黄疸等。白细胞、中性粒细胞增多。血清淀粉酶2~12小时内升高3~5倍，尿淀粉酶12小时后持续升高1~2周。舌苔薄白或微黄，脉弦细或紧。治宜清热通里。方选清胰止痛汤（经验方）：大黄、芒硝、厚朴、枳壳、银花、连翘、蒲公英、黄芩、栀子、陈皮、青皮、木香、延胡索、川楝子、白芍、甘草。水煎服。伴有蛔虫者，加槟榔、使君子、苦楝根皮、鹤虱。小便短赤者，加滑石、木通。
4再次手术
本综合征发生的原因较为复杂，涉及多个病证，应根据临床症状、体征、辅检依据进行综合分析，拟定再次手术治疗方案。①胆总管误扎：胆囊切除术中，将胆总管误扎，胆汁不能排出，患者迅速出现全身性重度黄疸，各种实验室检查证实为阻塞性黄疸者，需尽早施行胆总管端端吻合或胆肠吻合术。②胆汁漏：胆囊切除手术过程中，误将胆管损伤，术后即出现胆汁外漏，引起腹膜炎症状，宜早期再次手术治疗。③胆囊管残端过长：胆囊切除术后，胆囊管保留超过1cm以上，其内可残存结石，或再发结石，或残端形成肉芽肿、神经瘤，可引起类术前之症，宜择期手术治疗。④胆管肿瘤：对于非环绕胆总管生长，且未引起狭窄的胆管肿瘤，术中易被忽略。若术后短时间内再出现类术前腹痛、深度黄疸、消化道及全身症状，大便陶土色，应考虑胆管肿瘤的可能，宜择期手术治疗。⑤出血坏死性胰腺炎：胆道手术后并发急性出血性坏死性胰腺炎，应及时手术治疗。
5中西结合
胆道术后综合征之治疗目的在于祛除病因、疏通胆道、消除症状体征。在诊疗上，亦应注重中西医配合。①应借助实验室检查、彩色B超、胆道镜、逆行胰胆管造影等技术，以明确诊断，制定正确的治疗方案。②有感染者，正确应用有效抗生素。③水电解质失衡者，及时补液，维持平衡。④在辨证论治原则下，选择应用现代药理研究成果：重用鸡内金可溶化残余、再发结石；用郁金可增强胆汁分泌、排泄，溶解泥砂样结石；用金钱草、柴胡、虎杖，可松弛胆道括约肌而利胆排石；用川楝子、青皮、陈皮，可降低Oddi括约肌紧张度；重用苦楝根皮、使君子、蜀椒，可麻痹、
驱杀胆道蛔虫；重用山楂可消化油腻肉食，止术后脂肪泻；重用大黄能抗菌消炎，可阻断因胆汁逆流入胰管，激活胰蛋白酶所引起的胰腺炎。⑤肝内胆管较大结石、胆总管结石大于1cm者，宜在内镜下机械碎石后，再用中药配合排石。⑥结石体质人群，宜保持乐观心态，防止肝气郁结、胆汁淤滞，以提高疾病抵抗力。