余孝红
（崇州市人民医院心内科四川崇州611230）
【关键词】心肌炎护理风险护理措施抢救配合
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）10-0285-02
病毒性心肌炎是指心肌病毒感染引起的，以心肌非特异性间质炎症为主要病变的心肌炎［1］，其中重症病毒性心肌炎是心血管系统易引起猝死的一种严重疾病，患者可突发阿-斯综合征、心源性休克、心律失常、心力衰竭、低血压等。我科于2013年11月收治一例重症病毒性心肌炎患者，经医护积极抢救配合后，治疗效果理想，现将体会报告如下：
1病例介绍
患者，女，42岁，因“心累、气促、乏力3天”入院于11月8日09：40。入院前三天，患者因受凉后出现心累、气促，活动时明显，感全身乏力，伴头昏、恶心，无呕吐，时有咳嗽、咯痰，无畏寒、发热、胸闷，无晕厥、黑矇，在我院门诊治疗无好转而入院。患者患病来精神差，食欲欠佳，大小便正常。查体：T36.7℃，P105次/分，R20次/分，BP112/88mmHg，急性病容，步入病房，贫血貌，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，心率105次/分，节律齐，可闻及早搏，余体征检查阴性。辅助检查：SpO298%，随机血糖8.8mmol/L,心电图结果：窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞,室性早搏，右室长大可能,血常规Hb89g/L，急诊化验结果：谷丙转氨酶88.9u/L,谷草转氨酶177.6U/L,肌酸激酶同工酶54U/L,肌钙蛋白3.20ng/ml，钾3.85mmol/L。心理社会评估：病员家庭经济条件好，儿女孝顺，家庭支持系统好，心态好，无焦虑。安全评估：Braden评分23分,坠床与跌倒因子评分8分。入院诊断：①病毒性心肌炎②上呼吸道感染③中度贫血。
2入院治疗经过
2.1入院后予以吸氧，置心电监护，阿洛西林抗炎，环磷腺苷葡胺、辅酶Q10改善心肌代谢，果糖二磷酸钠营养心肌，门冬氨酸钾镁稳定心肌膜电位，美托洛尔抗心律失常，口服补钾。病员分别于入院当日12：25和12：45出现意识丧失，小便失禁，全身大汗，心率忽高忽低，高：140-160次/分，低：30-40次/分，血压及SPO2测不出，心电波形呈二联律，立即给予抢救措施：胸外心脏按压，电除颤，静推利多卡因、硫酸镁、肾上腺素、阿托品、泵入多巴胺、异丙肾上腺素，经抢救病员意识逐渐恢复，血压96/56mmHg,SPO296%，于13：40转入ICU，入ICU后立即置临时起搏器，经右股静脉置入中心静脉导管，保留导尿。
2.2病员经ICU治疗好转后于11月11日09：50转回我科，转入时病员神志清楚，精神差，持续泵入硝酸甘油、氯化钾、硫酸镁、多巴胺，保留尿管及深静脉置管通畅，病员诉活动后仍感心累不适，心功3级。转入诊断：①重症心肌炎，心脏停搏，Ⅲ度房室传导阻滞;②急性左心衰;③急性上呼吸道感染;④中度贫血;⑤低钾血症;⑥多器官功能损害。转入后心电监护示心率在70-90次/分左右，血压100-120/50-70mmHg，继续给予阿洛西林抗炎，干扰素、黄芪抗病毒，环磷腺苷葡胺、辅酶Q10改善心肌代谢，果糖二磷酸钠营养心肌，大剂量维生素C促进心肌代谢与修复，门冬氨酸钾镁稳定心肌膜电位，美托洛尔抗心律失常，口服补钾，呋塞米、螺内酯利尿治疗，二异丙胺护肝。
3护理风险评估及干预
3.1护理风险评估及干预：入ICU前
3.1.1病员有猝死风险-病毒性心肌炎病人易发生阿-斯综合征、心源性休克、心律失常、心衰等护理措施：持续心电监护，严密观察病员意识、心率、心律及心电图波形变化，监测体温、脉搏、血压，发现异常及时协助医生处理；备齐抢救药品及器材；遵医嘱及时准确用药，观察用药效果；嘱病人卧床休息，留陪伴，避免加重心脏负担；观察病员有无心悸、气促、晕厥、呼吸困难，颈静脉怒张及肺部湿啰音表现；准确记录出入量，观察有无水肿，严格控制输液滴速；给予3升/分流量的吸氧治疗，告知其重要性；反复向家属交待病情，争取病人及家属的理解配合；与病员交流，做好心理护理，防止紧张、恐惧。避免饱餐，保持二便通畅。
3.1.2病员有发生坠床/跌倒受伤的风险-坠床/跌倒风险评分8分护理措施：告知病员及家属病员有发生跌倒/坠床的风险，嘱加强陪护，争取理解配合；床旁悬挂“小心跌倒”警示标识，讲解坠床相关知识；讲解药物不良反应及注意事项；嘱家属加强陪护；将物品放于易于取用的位置；使用床栏，协助患者完成生活需要，必要时提供便器。
3.1.3病人转运有出现意外风险护理措施：病情稳定方可转运，转出前联系ICU,告知病人目前基本情况，通知准备除颤仪、氧气、心肺复苏器材、特殊药品等；转运前备好除颤仪、导电糊、氧气瓶、呼吸气囊、出诊箱，检查各管道是否通畅固定；通知护送队转运病员，直接使用病床做转运工具，以减少搬运，联系电梯定点等候；由2名高年资医护人员执行转运工作，密切行转运途中监护，作好随时抢救准备。医生负责监测心电监护情况，护士负责观察神志及各管道情况，若有变化积极采取相应抢救措施；到达ICU，与ICU医护人员进行床旁交接，详细交接病员目前的生命体征、各种管道及用药情况，协助将病人移至ICU病床上，妥善固定各种管道；与相关人员进行书面交接。
3.2护理风险评估及干预：由ICU转回后(去除入ICU前的风险外，存在的护理风险还有)
3.2.1有导管脱落移位的风险：病员由ICU转回病房时置有临时起搏器、深静脉置管、保留导尿、吸氧管，持续泵入硝酸甘油、氯化钾、硫酸镁、多巴胺，静脉多通道输入治疗药物，导管风险评估8分。护理措施：加强床旁巡视和交接班，密切观察各管道通畅、固定情况；观察起搏器工作状态是否正常；向病员及家属讲解导管相关知识，保证导管通畅固定，取得配合，防止意外拔管、脱落及移位；护理人员熟知各种导管的护理常规及发生意外拔管、脱落、移位时的应急处理预案；护理人员正确执行药物治疗规范，掌握正确的冲、封管技术，防止不当的护理操作引发意外；加强护理人员安全防范意识，防止非计划性拔管的发生［2］。
3.2.2有发生栓塞风险：因病员抢救时行电除颤，置有临时起搏器及深静脉管。护理措施：密切观察病员有无意识变化，有无头痛、呕吐、语言及肢体活动功能障碍；指导病员床上作主动和被动活动，观察四肢有无不对称性水肿、观察肢端血液循环情况，发现栓塞征象及时通知医生处理。
3.2.3有发生再次感染的风险：病员置尿管、临时起搏器、深静脉导管、Hb89g/L。护理措施：密切观察临时起搏器及深静脉导管置入处有无红、肿、痛现象，定时换药，发现有感染征象及时通知医生处理；严格执行留置尿管护理常规，保持尿管引流通畅固定，观察引流尿液颜色、性质、量变化，清洁消毒尿道口bid；遵医嘱正确使用抗生素，观察病员血象、体温变化；限制病室探视人数，病室开窗通风bid,嘱病员注意保暖，防受凉；指导病员加强营养，进食低盐、高蛋白、高维生素、含粗纤维多食物，避免高热量和刺激性食物；动态评估病情，及时拔除相关导管。
3.2.4有发生水、电解质紊乱的危险：因病员口服利尿药，需严格控制液体出入量。护理措施：正确记录病人24小时出入量，量入为出，严格控制输液速度；持续心电监护，观察心电图变化，及早发现电解质失衡心电图改变；动态监测血电解质变化，及时准确遵医嘱用药治疗；指导进食含钾丰富食物。
4抢救护理配合
4.1常规抢救配合病员入院时即备齐抢救药品及物品密切观察病情变化，发现危险征象及时通知医生，积极配合抢救，必要时请相关科室配合抢救；及时与病员及其家属沟通，取得支持和理解；严格执行危重病员抢救制度。
4.2发生心脏停搏时的抢救配合密切观察病员生命体征、神志变化，发现意识丧失、心电监护示心脏停搏立即行胸外心脏按压，同时通知医生抢救病人；加大吸氧流量至6升/分，面罩吸氧；遵医嘱用药，复述无误后使用肾上腺素、阿托品静推，观察用药效果；做好气管插管准备；向家属交代病情，争取理解配合。
4.3发生心动过缓的抢救配合观察心电监护，发现心动过缓，立即遵医嘱用药：静推阿托品、泵入异丙肾上腺素；观察神志、心率、心律、血压变化；做好临时起搏器安置术准备；与病员交流沟通，稳定情绪。
4.4发生心动过速的抢救配合心电监护发现心动过速，立即遵医嘱用药：静推胺碘酮，泵入胺碘酮；观察心电监护波形变化，监测心律、心率、血压变化，严防外渗；做好电复律准备，移开复律时除颤仪电极板安放位置的电极片，重新粘贴在合适的位置。
4.5发生低血压时的抢救配合监测血压变化，发现血压低，立即遵医嘱泵入多巴胺，防止外渗；Q1/2h监测血压变化；做好病员保暖工作；准确记录出入量。
4.6除颤时的抢救配合心电监护发现病人室颤，立即协助医生行电除颤，移开危险物品；观察除颤效果，及时打印心电图纸；及时为除颤仪充足电源，防止再次使用时电量不足。
5体会
重症病毒性心肌炎好发于中青壮年，早期症状不明显，发病率低，死亡率高，临床上易被忽略，护理人员对病人的安全管理和抢救配合就很重要，决定着抢救的成功率。因此，护士对重症心肌炎病人出现的不同严重症状能及时的作出护理安全和风险评估，并及时的抢救配合，对挽救生命至关重要。
参考文献
[1］尤黎明,吴瑛.内科护理学第四版2008,168页.
[2］李谆,朱江.住院患者应用导管滑脱评估表的效果评价［J］.2013,28(15):1422-1423.