瞿剑闪（浙江省温州市人民医院普外科浙江温州３２５００）
【中图分类号】Ｒ４７３【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１１
【摘要】目的：探讨经皮肝穿刺胆道引流术治疗梗阻性黄疸的护理要点。方法：对采用经皮肝穿刺胆道引流术治疗胆道梗阻性黄疸的患者２５例，其中胰头癌１０例，胆总管癌６例，十二指肠癌９例，对患者做好充分术前准备和心理护理，术后密切观察病情，并对本组患者的胆道引流管进行固定、管理、观察、记录引流管放置的时间及并发症，重视出院健康指导。结果：本组１例术后感染死亡，３例因病情危重放弃治疗，４例术后出血，予对症治疗后出血停止。其余病人术后恢复良好，均顺利出院。结论：经皮肝穿刺胆道引流术是姑息性治疗梗阻性黄疸的安全、有效的方法，通过术前心理护理、术后病情观察，重点加强引流管的观察和护理，预防并发症，做好出院健康指导，有助于患者康复，提高患者的生存质量及延长生存期。
【关键词】梗阻性黄疸ＰＴＣＤ护理恶性梗阻性黄疸常由于胆管癌、胰头癌、原发性肝癌、肝脏转移瘤、肝门淋巴结转移等压迫和侵及胆管所致，外科手术切除率低，预后较差的消化系统恶性肿瘤［１］。经皮肝穿刺胆道引流术（Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌａｎｇｉａｌｄｒａｉｎａｇｅ，ＰＴＣＤ）是一种传统的胆汁引流法，主要是能减轻／缓解梗阻性黄疸症状，而且有助于肝细胞功能的恢复，可用于重症梗阻性黄疸的术前准备，恶性肿瘤的姑息性治疗，重症急性胆道感染的急诊非手术治疗［２］。近年来ＰＴＣＤ已成为临床上缓解恶性胆管梗阻病人的有效姑息治疗方法，当前胆道外科一项重要的治疗技术［３］。目前临床使用的ＰＴＣＤ外引流治疗胆道恶性梗阻创伤小，成功率高，引流效果确切，但其破坏了胆汁的正常生理功能，影响消化吸收，易引起出血、感染、胆漏、酸碱平衡紊乱、引流管脱落阻塞等并发症。故要实现疗效的重要一环是护理，本文收集我院２５例ＰＴＣＤ治疗患者的临床护理资料，现将护理体会总结如下。
１临床资料２５例患者中男１７例，女８例，年龄４５－７９岁，平均６２岁。胰头癌１０例，胆总管癌６例，十二指肠癌９例，。
２护理２．１术前护理—９４—２．１．１心理护理胆道梗阻性黄疸的患者入院时对ＰＴＣＤ的知识缺乏，实施ＰＴＣＤ时，可能产生消极情绪，不自觉的考虑到癌症晚期情况。针对不同患者的心理表现，医护人员应积极与患者及家属交流、沟通感情，并与家人一起有针对性地对患者进行心理疏导［４］。护理人员要告知ＰＴＣＤ也是一种有效的治疗方式，创伤相对较小，同样可以解除症状，介绍这项治疗的目的和方法，术中可能存在的不适和术后注意事项。医患的沟通可以有效减轻病人的顾虑，另外家属是癌症患者的最亲近者，也是患者力量的源泉和精神支柱［５］，家属的积极照顾有助于病人缓解术前紧张情绪。
２．１．２完善各项辅助检查梗阻性黄疸病人普遍存在肝功能差，凝血异常，营养状况差，低蛋白血症等，根据医嘱输血浆、白蛋白、维生素ｋ１及保肝治疗，感染严重者，要应用抗生素。周密的术前准备是ＰＴＣＤ顺利进行的保障，术前常规影像学检查，同时注意保暖，预防感冒，使患者能在较好的生理状态下接受治疗。
２．１．３皮肤准备除术前洗澡外，做好右上腹部的备皮。
２．１．４胃肠道准备术前１２小时禁食，６小时禁饮水。
２．２术后护理２．２．１一般护理患者术毕回病房后，绝对卧床６－８小时，禁食、禁饮水２４小时。２４小时内严密观察生命体征，常规给予心电监护，定时测量体温，并且注意呼吸频率和深度，血氧饱和度，观察腹部体征及穿刺处是否有渗血、渗液及胆汁外溢情况，及时更换敷料以防切口感染，同时观察皮肤、巩膜黄染情况，定期检查血胆红素及肝肾功能。按医嘱输液使用抗生素、止血药，注意电解质平衡和营养的补充。
２．２．２心理护理由于引流管的放置对患者身体而言会产生不适感，给患者日常生活带来不便。患者会产生焦虑、烦躁情绪，临床护士要加强巡视沟通，积极疏导使患者尽快度过不适阶段，使其以良好的情绪接受治疗。
２．２．３ＰＴＣＤ引流管的护理要保持引流管通畅，必须妥善固定导管，反复告诫患者在活动及睡觉时，保护好导管，避免牵拉、扭曲而致拉脱或引流不畅。
引流袋不能高于穿刺部位，以防胆汁逆流引起感染。定期更换引流袋，严格按无菌技术操作，并注意观察胆汁的量，性质，颜色并做好记录。观察胆汁流量的多少是可以间接判断ＰＴＣＤ管是否通畅，通常２４小时引流量约３００－５００ｍｌ，正常胆汁呈黄绿色或棕色，较稠厚但清而无渣，若引流量高达２０００ｍｌ，可造成严重水、电解质的丧失，要仔细记录出入量并监测电解质。
２．２．４饮食指导ＰＴＣＤ对胃肠道影响不大，术后第二天可以指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量、宜消化食物，加强营养。忌食肥肉、油煎、油炸的高脂类食物以及浓茶、咖啡、辛辣刺激性食物。重症者可适当延长禁食和卧床时间，建立静脉输液通路，予支持治疗。
２．３并发症的观察及护理２．３．１出血出血是ＰＴＣＤ早期常见并发症之一，主要表现为腹痛，引流液中带血，便血，因此术后要严密观察生命体征及引流液色、量、性质的变化，必要时查大便隐血试验和血常规、凝血功能，如患者出现面色苍白、血压下降、脉搏细速、心率加快，应立即通知医生，按医嘱予止血药，限制患者活动。本组病例４例出现出血，均为术后一周内出现血性引流液，量约５０－１００ｍｌ，予对症治疗后出血停止。
２．３．２胆漏胆漏是ＰＴＣＤ常见严重的并发症之一。术后出现腹膜刺激症状，主要表现为腹痛、腹胀、腹肌紧张。并有寒战、高热、白细胞计数增高等，应注意观察腹部体征及敷料情况。
２．３．３胆道感染术后引流胆汁较粘稠或胆汁絮状物较多时，考虑病人胆道感染，常伴有发热、寒战，高热者物理降温或药物降温，注意神志、体温的变化，抽血做血培养及药敏，做好基础护理，保持口腔、皮肤清洁。必要时，可在全身使用抗生素治疗基础上另予０．９％的生理盐水１００－２００ｍｌ加丁胺卡那０．６克及抗厌氧菌药物如甲硝唑、替硝唑行ＰＴＣＤ引流管冲洗。处理不及时，病情加重患者会出现感染性休克危及生命。
２．３．４导管堵塞和脱出此并发症是造成引流失败和继发感染的重要原因。一旦发生，立即通知医生，用生理盐水冲洗，必要时更换管道。妥善固定导管，防止导管脱出，加强管道防护宣教，提高患者的防范意识是关键。
３出院宣教及健康指导需长期保留外引流管者，带管出院时要做好宣教：加强营养，多吃水果、蔬菜，清淡饮食为主，避免生冷、油腻、刺激性的食物，保持心情舒畅，避免情绪激动［６］。劳逸结合，增强机体抵抗力。避免提取重物或过度活动，防止导管牵拉脱出。衣裤宽松，防止导管受压。保持引流管口皮肤清洁，忌盆浴，沐浴时用塑料薄膜覆盖保护好导管，防止感染。密切观察引流液的量、颜色、性质的变化，发现异常，及时就诊，定期来院复诊。
４小结随着现代医学水平的进步，虽然ＰＴＣＤ创伤小、成功率高，但也存在着一定的风险和并发症。综上所述，术前充分的准备和良好的心理护理，术后注意观察病情及时发现并做好并发症的护理和健康宣教，是ＰＴＣＤ治疗成功的重要条件。
参考文献［１］姜卫剑，姚力，任安，等．经皮胆道内支架置入术姑息性治疗恶性梗阻黄疸［Ｊ］．中华放射学杂志，２００９，３１（１１）：７２９－７３３．［２］江婷．ＰＴＣＤ治疗老年恶性梗阻性黄疸的护理．华西医学，２００９，７：１８６５－１８６６．［３］钱晓军，仁友，戴定可，等．老年人恶性梗阻性黄疸介入治疗回顾性分析．９８例．临床分析．中华放射学杂志，２０００，３４：３４２－３４５［４］王建平，林文娟．癌症病人心理干预的效果及其影响因素．心理学报，２００２，３４（２）：２００［５］彭金莲，王增英．社会支持对晚期癌症家属宁养患者生活质量的影响［Ｊ］．中国实用护理杂志，２００５，２１（５Ａ）：４－５［６］吴丽敏．ＰＴＣＤ的护理．医疗设备，２００７，２０：４７－４７