牛慧玲
(河南省开封县第一人民医院475100)
【关键词】肝癌门静脉主干癌栓介入治疗
【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）16-0377-02
肝癌伴门静脉主干癌栓是临床治疗的难题，单纯HAI治疗效果差，此类患者多短期内因食管胃底静脉破裂大出血、肝功能衰竭、肝癌结节破裂出血而死亡，部分专家因担心加速肝功能衰竭而不主张栓塞治疗。我们与河大一附院合作自2002年4月始，在74例肝癌伴门静脉主干癌栓患者中，随机对25例肝癌伴门静脉主干癌栓患者，采用肝细胞动脉导管化疗栓寨（TACE）及白细胞介素-2（IL-2）肝动脉局部灌注治疗，发现未明显加重肝功能衰竭，使患者的生存期延长，现总结如下。
1临床资料与方法
1.1病例选择2003年4月至2012年10月收治原发性肝癌682例，其中74例经彩超和加强CT证实有门静脉主干癌栓（7例门脉完全栓塞），男性49例，女性25例，年龄29~56岁，平均（42.3±3.8）岁。所有病例均经B超、CT、甲胎球蛋白（AFP）及肝活检证实为肝细胞肝癌，肿瘤直径3~12cm，＞10cm的10例，5~10cm的58例，3~5cm的6例。右叶肿瘤39例，左叶肿瘤10例，二叶肿瘤25例。AFP＞1000μg/L16例，＞400μg/L45例，20~400μg/L10例，＜20μg/L3例。有肝炎史58例，否认肝炎史16例，乙肝标志物阳性67例，阴性7例。所有病例均无或有少量腹水，无明显黄疸，无肺转移。随机将74例患者分为三组。三组相比，人群特征在性别、年龄、病情等方面经统计学处理无显著差异（P＞0.05），说明组间均衡性较好，可比性较强。
1.2治疗方法
1组：25例，行TACE及IL-2肝动脉局部灌注治疗。由于TACE次数越多，肝功能损害越重，TACE间隔时间过短，患者容易死于肝功能衰竭，再者肿瘤侧支血管的代偿性增生还较少，操作也困难；但TACE间隔时间过长，肿瘤又不能够得到很好的控制，所以TACE次数采用先密后疏。第2次TACE与第1次间隔1个半月左右，第3次TACE与第2次间隔2个月左右，第4次TACE与第3次间隔3个月左右，以后根据患者具体情况而定，每例治疗4~12次，平均（7±4）次。具体方法：常规消毒，选择髂前上嵴与耻骨联合线中下2~3cm为穿刺点，行经皮股动脉插管术，选择性进入肝总动脉，推注造影剂，了解肿瘤大小、分布及肿瘤血管分布情况，先行HAI，常用药物5-氟尿嘧啶（5-FU）100mg、阿霉素（ADM）50mg、丝裂霉素（MMC）10mg、卡铂霉素（CBP）500mg。HAI后再加IL-20.4mU肝动脉局部灌注治疗，然后将导管插入肝固有动脉或其分支行栓塞术，用40%碘化油20mL加5-FU500mg充分混合后注入，再加明胶海绵颗粒作近端栓塞。3例门静脉主干癌栓较大，已完全栓塞门静脉主干又无侧支形成，只行HAI加IL-2肝动脉局部灌注治疗，4周复查治疗时，2例门静脉癌栓缩小明显，又进行了TACE加IL-2治疗；另一例转入2组治疗。
2组：25例，HAI+PEI只按上述方法进行，不再碘油栓塞。HAI化疗术后2周开始在B超导向下向瘤内注入99.5%纯酒精，每2周1次，每次8~40mL，根据肿瘤的大小决定注射的量与次数，直至局部变为凝固性坏死状态，产生强的抵抗为止，B超扫描显示回声增强，肿瘤周围可出现高回声环或包绕肿瘤的低回声晕圈至少为0.5cm或二者并存。每次酒精注射后，再注入2%利多卡因3~5mL，以防止疼痛，每例PEI4~12次，平均（8±3）次。平均每例注射纯酒精总量（128±54）mL。
3组：24列，不行TACE，据临床情况决定给予保肝药物、营养支持治疗、免疫调节治疗及对症处理。
1.3统计学方法
数据用x±s表示，用SPSS10.0统计软件进行，计量数据用t检验，计数资料用x2检验。
2结果
2.1对门静脉主干癌栓疗效
TACE及IL-2肝动脉局部灌注治疗的1组优于只行HAI化疗、不用碘油栓塞治疗的2组及不行TACE的3组，p＜0.01。见表1和表2。
表174例中晚期原发性肝癌治疗前后AFP及肿块变化情况
注：门静脉癌栓直径缩小＞50%为好转，缩小＜50%为无效
与1组相比*为p＜0.01（2组与1组相比t=3.73.x2=7.46.11.52:3组与1组相比t=17.65.x2=8.28.、29.79）。与2组相比Δ为p＜0.05▽为p＜0.01（3组与2组相比t=14.32.x2=6.55、2.56）
表274例原发性肝癌治疗后生存期比较
注：与1组相比*p＜0.01，Δp＞0.05（2组与1组相比x2=9.52、2.60、7.02、8.00）；与2组相比Δp＞0.05（3组与2组相比x2=0.20、0.04、0.23、0.98）
2.2TACE生存期优于2组及3组，p＜0.01。见表2。
2.3生存期2组与3组无显著性差异，p＞0.05。见表2。
3讨论
原发性肝癌早期症状隐匿，大多数患者就诊时已属中晚期[1]，肝细胞癌容易侵犯肝内静脉分支，门静脉小分支最常累及。虽然肝细胞癌的远处转移相对少见，但经门静脉癌栓的肝内转移却在早期就可发生，因此肝细胞癌合并门静脉癌栓并不少见，文献报道：肝癌合并门静脉癌栓的发生率高达20%~60%[2]，结果导致肝内肿瘤扩散。随着近年肝癌患者生存时间的延长，门静脉癌栓机化的病例正在增加。尽管近年肝癌的治疗出现了多种多样的新方法和新药物，却仍无法成功地对付癌栓，成为肝癌治疗中的一大阻力。
肝癌切除同时行门静脉主干癌栓取出术，术后门静脉主干会很快再充满癌组织，预后差，而且花费高、手术切除率低、手术难度大和危险性大[1]。过去一度认为门静脉癌栓系肝癌TACE的禁忌证，但从尸检中发现，门静脉癌栓的存在使肝细胞癌中的血管构造更为复杂，在有癌栓的门静脉周围的动脉分支中可观察到分支增多和扩张，肿瘤血管从这些动脉分枝延伸进入癌栓，血管造影发现门静脉癌栓主要仍为肝动脉供血，而栓塞治疗后的CT扫描证实，癌栓内有碘油沉积，以上事实说明门静脉癌栓同样由动脉血管供养。因此，采用微导管经肝动脉选择插管行TACE是可行的，可在一定程度上使癌栓缩小甚至消失，使AFP迅速下降，生存率提高[3]，故现在比较普遍认为，只有在门静脉主干完全栓塞而又无明显侧支循环形成时才属肝癌化疗栓塞的禁忌证[3]。不过，肝癌合并门静脉主干癌栓时，预后是非常差的，有研究报道，在没有门静脉癌栓形成时，肝癌化疗栓塞后的1、2、3、4、5年生存率分别为74%、47%、29%、18%和10%；门静脉分支癌栓时生存率分别为41%、18%、12%、8%和6%；门静脉主干癌栓时分别为20%、6%、3%、3%、0%[2]；本组1年、2年生存率分别为36%、16%。TACE及IL-2肝动脉局部灌注治疗，进一步提高了肝癌伴门静脉主干癌栓非手术患者的生存期，可能是因为以免疫治疗为基础的生物疗法能通过提高肿瘤宿主防御机制，或通过生物制剂的作用，以调节机体自身的生物学反应，从而阻抑肿瘤生长和发展；经肝动脉输注淋巴细胞激活的杀伤细胞（LAK）/IL-2，可使部分病例自然杀伤细胞、LAK细胞增高，AFP水平下降或肿瘤缩小，IL-2肝动脉局部灌注可促进肝癌缩小[4]，使疗效增加，生命延长，生活质量提高，该方法是安全有效的。
门静脉主干癌栓的介入治疗需严格掌握指征：①肝动能处代偿期，肾功能正常。②无大量腹水、明显黄疸。③无出血倾向，凝血酶原时间正常。④门静脉主干未完全栓塞患者或已有侧支循环形成。
参考文献
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[2]罗鹏飞，陈晓明，符力.肝癌介入治疗的有关问题及处理[J].中华肝脏病杂志，2002，10(3)：216.
[3]AchenbachT,SeifertJK,PittonMB,etal.Chemoembolizationforpomarylivercancer[J].EurJSurgOnecol,2002,28(1).37-41.
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