台州医院
【中图分类号】Ｒ５４１．１【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１６）０４
病史：患者，女性，46岁。既往有“二尖瓣、主动脉瓣置换术后”14年。因“反复发热、乏力1月余”入院。患者1月余来无明显诱因下反复出现发热、乏力，最高体温为39℃。查胸部超声心动图诊断为主动脉瓣下强回声（赘生物？）。为进一步诊治入院，入院查体：T36.9℃，P68次/分，Bp126/53mmHg，心律绝对不齐，主动脉瓣第二听诊区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音，伴有震颤，向心尖部传导。血常规示白细胞计数15.3*10^9/L，中性粒细胞比率95.1%。多次血培养均无细菌生长。心电图提示心房颤动。再次查胸部超声心动图示主动脉瓣呈人工瓣回声，瓣膜活动幅度尚可，瓣膜上见一大小约3×2mm强回声附着（图1），连续多普勒估测最大及平均跨瓣压差分别为96mmHg、50mmHg（图2），彩色多普勒探及轻中度反流，瓣膜下方室间隔（左室侧）见一大小约3×2mm中等回声附着，双房扩大，三尖瓣重度反流，肺动脉收缩压为46mmHg。超声诊断为主动脉瓣位人工瓣及室间隔强回声附着，考虑赘生物，主动脉瓣置换术后人工瓣轻中度关闭不全，人工瓣跨瓣压差增高（考虑人工瓣狭窄）。经食道超声心动图证实上述所见。经抗炎等对症治疗，排除手术禁忌后，行胸外科手术，术中见原主动脉瓣（人工机械瓣）内膜覆盖，瓣口狭窄明显，室间隔左室面附着赘生物，术中切除原主动脉瓣，同时清除赘生物，行“体外循环主动脉瓣置换+心内赘生物清除术”。患者术后恢复良好。赘生物病理结果：瓣周纤维组织增生伴钙化。术后复查超声心动图示人工瓣瓣膜上未见明显异常回声附着，瓣膜活动幅度正常，连续多普勒估测最大及平均跨瓣压差分别为33mmHg、20mmHg，彩色多普勒未探及明显反流。
讨论：人工瓣感染性心内膜炎（prostheticvalveendocarditis，PVE）是心脏瓣膜置换术后严重的并发症之一，发生率4～10%，但死亡率高，文献报道可达35～60%[1]。按照Horstkotte[2]2001年的新分类法以1年为界分为早期和晚期PVE，早期的PVE的病原以皮肤定植菌为主，而晚期的细菌种类则与一般的感染性心内膜炎相似，常见的致病微生物为链球菌、葡萄球菌和肠球菌。本病例14年后出现症状属于晚期感染。从理论上讲，感染性心内膜炎的血培养均应是阳性，但临床实践中不少血培养阴性，本病例的多次血培养即均为阴性。血培养是感染性心内膜炎最理想的识别方法，但也不能过分的强调其重要性。超声心动图能直观显示直径大于2mm的赘生物[3]，对瓣膜赘生物诊断率较高，经食道超声心动图诊断感染性心内膜炎的准确性更高。人工瓣术后如患者出现发热、白细胞增高、新的心脏杂音而疑似人工瓣感染性心内膜炎时，应及时进一步检查。超声心动图检查对人工瓣术后随访，早期发现人工瓣感染性心内膜炎等并发症方面有独到的价值，并可提供选择手术治疗及手术时机的重要信息，对临床处理有重要的意义。
参考文献
[1]新立军，等.人工瓣IE22例分析.临床心血管病学杂志[J].1994.11(3),168.
[2]PiperC，KorferR，HorstkotteD.VALVEDISEASE：Prostheticvalveendocarditis[J].Heart，2001，85；590-593.
[3]赵博文主编.心血管超声诊断学图解[M]，北京：人民军医出版社，2009，146.