（南京医科大学第二附属医院江苏南京21001l）
【摘要】如何客观、公正、有效的对住院医师临床技能进行考核，始终是医学教育探究的重要问题之一。我院是首批国家级住院医师规范化培训基地，通过探索和努力，形成了一套行之有效的考核方案；重视院内考核的三大阶段，重视“三基三严三合理”的培训，建立临床技能培训中心，顺利完成住院医师的培训考核，努力提高医疗技术，提升服务质量，改善医师队伍结构。本文探讨了当前住院医师规范化培训中存在的部分问题，并提出对策，力求依托规范化培训体系，培养高素质临床医师。
【关键词】住院医师规范化培训，考核标准，考核意义
【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）05-0052-02
住院医师规范化培训是毕业后医学继续教育的重要组成部分，是终身制医学教育的重要阶段，对造就合格的临床医学人才起到承上启下的关键作用，是提高医疗质量的重要途径。如何对住院医师进行客观有效的培训考核评估，一直是医院医学教育探究的问题。
1.现况及问题
1.1精细操练不足，随意性较强
随着科技水平的发展，各级医疗机构的医疗质量普遍有了明显提高，但随之而来的各类问题也不断暴露出来。医学是一门非常严谨的学科，医学诊断、技能操作都是需要反复多次的精细操练才能达到标准。但据不完全统计，在独立进行临床诊疗前，大部分实习（住院）医师的各类临床操作训练不多于人均10次。而同样需要精细操练的职业——汽车驾驶员，从驾校毕业前，操练不少于人均100次，航天员在正式飞行前的地面操作练习，更是达到人均1.5万次。相较之下，医师诊断技能的培养显得过于随意、苍白无力。国外有学者经研究调查发现，对医院来说，每年的七月，随着医学院的新一届毕业生拿到了文凭，一批新“出炉”的医生进入医院，实习生、毕业的医学生成为医院这方舞台的新人。加州大学圣地亚哥分校的一项颇具说服力的研究表明——七月的新人潮导致致命医疗事故率出现大约10%的上升。由此还产生了一个特别的词汇：“七月效应”（Julyeffect）。如何将“七月效应”的负面影响减到最低，加强新医师住院实习期间的教育，规范培养、加强考核训练，保障医疗质量和医疗安全，确保住院医师规范化培训质量，成为各级医疗卫生部门工作的重中之重。
1.2考核方法简单，过程欠规范
临床科研和诊疗工作的繁重，很大程度上影响了高年资临床医师对实习（住院）医师的带教培养。带教时间和精力不足，导致当前带教老师在执行带教计划时缺乏系统性，培训工作的随意性和盲目性增大。在培医师得不到有效的临床训练，医学诊疗和操作缺乏严谨的技术和理论指导。当前临床上普遍存在着方法落后的经验式带教。传统的“师傅带徒弟”方法，并不能很好地将理论知识与实践结合起来，不利于培养实习（住院）医师学习的主动性，培养出来的医师也大多实践能力较差，独立思考和解决问题的能力不足。
1.3过度医疗频发，标准意识弱
在医患关系越来越紧张的今天，医疗行业的特殊性、病人对疾病治疗的不了解以及“举证责任倒置”等要求，对医生的心态、行为已经产生了一定的影响，不少医生不再像从前那样对医疗技术勇于追求、积极探索，面对医疗风险不愿去“冒险”。为了保护自己，医生的自卫性医疗行为（DefensiveMedicine，亦称防御性医疗行为）逐渐增多。正是由于医疗风险引发的医患纠纷日益增多，导致部分医疗技术人员过分谨慎，过度医疗现象时有发生。医生为病人进行检查、治疗的目的不是完全出于对病人诊断和治疗的需要，而是为了规避风险，保护自己不受到批评、指责，试图减少医疗风险的责任，从而有意无意会让患者多做一些辅助检查，甚至是不必要的、费用高昂的检查，客观上造成了浪费，助长了医疗费用的不合理上涨。此外，对于急症、重症、高危患者，医生因惧怕发生意外，回避收治高危病人或进行高危手术，回避有风险的诊断检查或治疗方案，“多做多错，少做少错”的消极心态已经阻碍了一部分医学技术人员创新能力的发展，影响医学科学的整体发展。
2.建议和对策
2.1依托现有制度，确立考核标准
“三基三严三合理”是提高住院医师整体素质和医疗水平的重要途径。“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能，“三严”即：严格要求、严密组织、严谨作风，“三合理”即：合理检查、合理用药、合理治疗。加强对住院医师“三基三严三合理”的培训考核落实力度，以考促学，促使其努力钻研业务，尽快进入角色，强化基本功，才能尽快达到规范化培训的要求和标准，进而提高医疗水平，保障医疗质量安全。
2.2引入专业平台，制定考核规程
住院医师在轮转培训过程中，由于受到各种客观因素的影响，所接触的病例病种数不一定能达到培训标准的要求，各项操作训练也不一定能按时按量完成。临床技能培训中心的建立就显得尤为重要。中心为临床实践教学提供硬件基础，其实践操作的无风险性和可重复性，使实践教学得以顺利开展，是促进医学实践教育发展的重要保证。中心主要承担临床各专业的教学任务、临床技能多站化考试辅导与考核任务、毕业后教育培训、继续医学教育培训等内容。在住院医师的规范化培训中，为在培医师构建了一个无风险可调控的专科技能训练平台。其统一的操作程序和规范，是保障考核严肃性、公平性的重要依托。
2.3倡导先进理念，明确考核依据
近年来学界提倡的循证医学（EBM）模式，也很好的填补了领域内的空白。循证医学意为"遵循证据的医学"，又称实证医学。其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗政策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。证据是循证医学的基石，医学指南和操作规范是证据的代表。只有通过严谨的教学流程和严格的考核模式，使培训工作形成固定模式，临床诊疗和操作均遵照指南和规范进行，用证据说话，杜绝“经验主义”，才能保证医疗质量，达到规范化培训效果。
2.4注重去粗取精，关注全面考核
自卫性医疗行为虽然导致过度医疗或消极保守等现象，但其也存在积极地一面：能促使医师更加认真、仔细地记录病情；为病人做更为详细的病情解释工作；各种普查和筛选检查更为细致；在医疗服务中做了更多的评估工作；开展更多的病人满意活动，如近年来全国卫生系统深入开展的“三好一满意”（服务好、质量好、医德好、群众满意）活动，很好的体现了“以病人为中心”的服务理念。这些行为无疑是有益于病人的，更有助于提升病人对医疗机构的满意率，提高医疗质量。考核的目的也在于此，通过严格全面的考核，将临床工作程序制度化、标准化，形成一套行之有效的规范，约束住院医师的诊疗行为，避免过度医疗和消极治疗等现象，将医疗工作做深、做细，使规范化培训的目的落到实处。
2.5对照行业特点，严肃考核态度
医疗工作与企业生产不同，企业生产出残次品可以回炉再造，医疗技术出现问题，将造成难以挽回的后果。美国质量管理学家菲利浦?克劳士比曾提出零缺陷（ZeroDefects）管理，强调：first，right，best。即：DoitrightatfirsttimeandDoitbest。其核心是强调预防系统控制和过程控制，第一次把事情做对并做到最好。医疗行业的特殊性决定了医疗行为的精细性和严谨性，要求避免任意细微的差错，诊疗全过程必须严格按照规定进行。能否实现工作中的“零缺陷”目标，不仅是一个理念问题，而且更是一个态度问题。在规范化培训考核中引入“零缺陷”管理，以医院质量管理的超严要求为目标，引导住院医师发挥主观能动性进行规范化培训和考核，努力使自己的理论知识更加全面系统、技能操作更加扎实细致，尽可能的向更高的目标挑战。
3.严格考核的意义
3.1提高医疗质量
住院医师培训是否规范，考核是否严谨，直接影响到临床工作水平的高低，以及临床工作的整体质量。加强培训考核力度，严格规范诊疗服务行为，住院医师的医学技能和专业素养得以不断强化，理论基础更加扎实，基本技能更加熟练，临床思辨能力更加完善，从而促进医学科学的进一步发展，促进医疗质量的提高。
3.2保障医疗安全
通过全面细致的培训和多方面严肃认真的考核，使得在培住院医师的临床技能、病历书写和实际操作水平不断增强，按章操作，依法执业，人文素质和技术水平达到一个新的高度。严格的考核标准、严肃的考核纪律，保证和巩固了基础医疗质量，提高医疗服务的安全性和有效性，促使住院医师主动改进服务流程，提高服务意识，转变服务作风，在达到规范化培训标准的基础上，自觉避免安全隐患，完善自身不足，保障医疗安全。
3.3避免医患纠纷
近年来，医患矛盾愈演愈烈，医疗纠纷所面临的风险也越来越高。医疗纠纷数量急剧上升，医疗纠纷性质不断恶化，索赔额度日益攀升，医疗机构在医疗纠纷处理中承受了巨大的压力，医患关系颇为紧张。规范化培训的全方位培养考核模式，注重提升医师的个人素养，加强对医师的人文素质培训，使其具备较强的心理分析能力、适宜的人际交往能力、端正的言行举止、良好的医患沟通交流能力、活跃的临床思维能力、必要的自我保护能力，这是临床医师必备的“六大基本功”。加大对住院医师“三基三严三合理”的培训和考核力度，帮助住院医师的医疗行为更加严谨，是避免医患纠纷频发的基础和根本立足点。
基金项目：南京医科大学科技发展基金项目（2012NJMU083）