齐齐哈尔医学院附属第三医院黑龙江齐齐哈尔161000
急性脑梗死已成为危害人类健康的一项重大疾病，特别是急性颅内大动脉栓塞所致脑梗死，其致死、致残率很高，血管（直径>2mm）闭塞导致的急性缺血性脑卒中病死率达53％一92％[1]。如何在超早期迅速开通闭塞血管，恢复缺血脑组织灌注成为治疗的关键。国内发病<4．5h特别是<3h仍然首选阿替普酶（rtPA）静脉溶栓治疗，但存在治疗时间窗小、并发症多、疗效差等情况[2，3]。随着机械取栓装置如SolitaireAB、Merci和Penumbra等取栓装置的使用，血管再通率达到70％～80％[4]，明显优于通过各种途径使用rt—PA达到的血管再通率（66％），为急性颅内大动脉闭塞提供新的治疗参考。
1．临床资料
患者男，41岁。主因“头晕2月，发作性右侧肢体麻木活动不灵4小时”于2017年01月收入院。2月前患者自觉头晕，走路不稳，初未在意。4小时前工作中出现右侧肢体活动不灵，伴言语笨拙，约1.5小时后症状缓解入院。查头CT示：左侧小脑半球梗塞、腔隙性脑梗塞。以“脑梗塞、TIA发作”入院，入院当日夜患者再次出现上述症状，并逐渐进展为右侧肌力0级，昏睡，眼球右侧凝视。患者近2月有小脑梗塞病史，未予以静脉溶栓。经急诊行头颅CT平扫未发现颅内明显新发缺血灶及出血灶，行全脑血管造影术提示基底动脉急性闭塞，行支架取栓治疗。
1．1治疗方法
完善术前准备，包括心电图、血常规及凝血功能等检查。术前给予阿司匹林肠溶片300mg+氯吡格雷300mg，血压均控制平稳等。患者在局麻加静脉全麻情况下行全脑血管造影术，明确血栓栓塞部位，然后将6F导引导管（Cordis，美国强生）置入优势侧椎动脉远端，在微导丝导引下将微导管通过阻塞部位远端，在微导管内“冒烟”提示远端血管显影，利用交换技术经微导管置入Solitaire支架4mm×20mm（EV3公司，美国），并于血栓远端逐步展开，并覆盖血栓，支架在收回前保持展开状态l-2min，在持续吸引下将支架连同微导管一起拔出，支架取回同时可将血栓一并取出，如一次不能取出血栓或不能完全取出血栓可以重复上述步骤。一次取栓步骤完成后即刻造影了解闭塞血管再通情况。如再通，且远端血管显影流畅，则撤出微导丝、微导管、导引导管，拔除动脉鞘，结束手术。
支架取栓后即刻造影示血流通畅（TIbIⅢ级），患者神志恢复。
1．3术后处理
术后严格控制血压，使收缩压较基础血压下降20～30mmHg，以100—140mmHg为宜，以预防再灌注脑损伤；并使用抗血小板聚集药物（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，每日1次，1个月后改为阿司匹林100mg，每日1次或氯吡格雷75mg，每日1次单药长期服用）和／或行抗凝治疗（低分子肝素钙皮下注射5000单位，每日2次，连用3～5d），以防止血栓再次形成；其他治疗包括预防脑血管痉挛、营养脑神经、预防电解质紊乱、营养支持等对症处理。术后24～36h后复查头颅CT平扫。
2结果
患者在1．5～2．0h内完成诊断并使闭塞血管再通，未出现动脉夹层等技术性并发症，也无永久性支架植入。24h后复查头颅CT平扫均无脑出血。手术当日临床症状明显好转，24小时后可下床行走活动，随访3个月无不适症状。
3讨论
本例患者成功获得闭塞血管再通，有效改善患者的神经功能，且未发生严重并发症，安全性相对较高。Solitaire支架是一种可回收的取栓装置，在取栓过程中，展开的支架能够完全或大部分覆盖血栓，在展开的状态下包裹血栓或压碎血栓，回拉过程中能够取出全部或部分血栓，明显提高了急性颅内大动脉闭塞的再通率。欧洲急性卒中协作研究（ECASS-3）认为rt-PA溶栓的时间窗为4.5h，因此药物溶栓使用受到很大限制。而机械取栓法的时间窗前循环可达6～8h，后循环可延长至24～48h[5]，故Solitaire装置等机械取栓方法在延长时间窗上具有明显优势。对于超过静脉溶栓时间窗的患者，能否使用支架取栓治疗，国内学者认为若侧支循环存在代偿，仍然可避免缺血加重[6]，但具体实施的时候仍然存在争议，需要大样本试验进一步论证。
目前国内较为公认的机械取栓术治疗急性脑梗死的适应证包括：（1）年龄<80岁；（2）有明显的神经功能损害，症状持续1h以上；（3）头颅CT未见明显大面积低密度病灶及排除脑出血等疾病，但常有颅内大动脉闭塞的早期影像征象；（4）患者家属签署同意书。但同时应注意排除患者具有出血倾向、重要脏器功能明显障碍、治疗前血压过高（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）、2个月内具有重大手术及外伤史等情况。
综上，对于急性颅内大动脉栓塞所致的严重脑梗死，特别是超过静脉溶栓时间窗或无法行静脉溶栓的病例，Solitaire支架取栓术不失为一种有效的治疗措施，可在严格筛选病例的情况下适当推广，但应严格进行操作医师的技术培训，注意减少术中技术性风险及术后再灌注脑损伤等并发症[7，8]。因本组病例少，Solitaire支架取栓术作为近年新进展的技术，其安全性、有效性及长期获益情况仍需要大样本的病例对照研究进一步论证。
参考文献：
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