王玉禄周凤莲刘欢庆魏玮于栋娟陈曾
（山东省威海市中医院264200）
【关键词】三叉神经痛半月神经节射频热凝术CT引导
【中图分类号】R444【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）08-0374-02
三叉神经痛(trigeminalneuralgia,TN)是临床上一种常见的颅神经疾病，多发生于中老年人。以面部三叉神经分布区反复出现发作性、短暂性、电击样剧烈疼痛为特点。它严重地危害着病人的身心健康，直接影响着病人的正常工作与生活，因其治疗困难，疼痛难忍，使病人有一种“痛不欲生”的感觉。被人们称之为最痛苦和最顽固的疾病之一。射频温控热凝术是当前治疗原发性三叉神经痛最有效的方法之一[1]。我科2010-2012年收治住院的原发性三叉神经痛患者22例，采用CT引导下半月神经节射频热凝术治疗，取得了满意的疗效，报告如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
我科2010-2012年收治住院的原发性三叉神经痛患者22例,女15例，男7例。年龄46-77岁,平均年龄63.3岁。病程2-10年,平均7.5年。均为单侧性,其中Ⅲ支痛4例,Ⅱ、Ⅲ支痛17例,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛1例。疼痛均较剧烈且发作频繁,均经长期保守治疗。
1.2影像学检查
所有病人在射频前均给予头颅CT和MRI检查，确定为原发性三叉神经痛，排除颅内其它病变。
1.3仪器
CT为西门子64排螺旋CT，R-2000B射频温控热凝治疗仪，由北京北琪医疗器械公司生产。
1.4治疗方法
患者仰卧于CT床，颈后垫枕，头稍后仰。定体表穿刺点：患侧口角外方2.5～3cm处。穿刺方向：自穿刺点分别向同侧瞳孔及耳轮前方1cm处划线，设定两个平面，确定穿刺径路。行CT冠状平扫，层距为0.8mm，并行三维成像。从不同角度观察卵圆孔位置、形态。皮肤消毒，铺巾，利多卡因浸润麻醉。取18G*100mm射频穿刺针沿穿刺点缓慢刺入，触及颅底骨时，再次CT扫描，观察针尖与卵圆孔的关系。调整穿刺方向。直至针尖穿刺进入卵圆孔口内，患者面部相应区域会有电击样疼痛，继续进针0.5-0.7cm，即可达到三叉神经半月节治疗靶点。回吸无脑脊液、血液后，将射频电极插入到射频针中，予以电阻抗、感觉神经及运动神经测试，确定治疗靶点。给静脉麻醉，然后行射频热凝。先予以60℃1分钟，以5℃为单位逐级升温，每级温度热凝1分钟，至75℃热凝3-5分钟，最高不超过80℃。暂停射频，待患者清醒后，检查患侧皮肤感觉以及触痛点的激发，必要时再给予2个周期的射频热凝。直至出现满意的效果，最后拔出穿刺针，敷贴包扎并按压。术后常规对症治疗。
2.结果
根据Brisman对三叉神经痛的疗效判定标准：治愈：无疼痛,不服药；显效：症状明显改善，疼痛减少>90%，偶尔服药；有效：疼痛部分减轻，配合药物治疗能改善症状，服药量减少≥50%；无效：治疗后症状无改善。本组患者术后3天疼痛消失20例，为临床治愈，疼痛明显缓解1例，有效1例。术后主要有面部麻木、咀嚼力减弱、头痛、眩晕等症状，经随访不适症状逐渐消失，未见角膜溃疡及颅神经损伤等严重并发症。
3.讨论
三叉神经痛是临床常见病，分为原发性和继发性两种，后者指明确病因的三叉神经痛，在三叉神经通路上，任何病变的刺激均可引起，如桥脑小脑角或半月状神经节部位肿瘤、血管畸形、动脉瘤、颅底蛛网膜炎等。原发性三叉神经痛至今病因尚无统一认识。上述22例原发性三叉神经痛，50岁以上占20例，这可能与中老年人多有脑萎缩，蛛网膜下腔及脑池增大，而致脑组织下移，并且中老年人多有动脉硬化及骨质增生等有关。本组病例中右侧三叉神经痛明显多于左侧，这可能与右侧三叉神经分支通过的卵圆孔直径小于左侧有关。
初发病例症状一般比较轻，口服卡马西平可以得到较好控制。如果药物治疗无效，或者出现不能忍受的副作用，则可考虑应用手术或射频热凝术治疗。1969年Sweet等首次采用经皮穿刺半月神经节射频热凝术治疗三叉神经痛[2]，我国自上世纪80年代末开始应用于临床，仪器设备也在不断改进，治疗病例逐渐增多，本方法具有操作安全、创伤小、疗效好、复发率低、可重复治疗等优点[3]。尤其适用于老年人以及患有全身性疾病而不能手术者。
三叉神经系第五对脑神经，是颅内一对粗大的脑神经，为混合性神经，周围支分布于颌面部，含有躯体感觉纤维（痛觉和触觉）和躯体运动纤维（咀嚼肌运动）。三叉神经半月节位于中颅窝底，周围有颈内动脉、海绵窦和多对颅神经等重要结构。穿刺半月节是从口角外侧进针，通过中颅窝底直径约7.0×3.5mm的卵圆孔，进入颅内，穿刺深度约7.0cm左右，由于卵圆孔位置较深，解剖变异较大，凭手感和经验难以确保穿刺的准确性，穿刺不到位，难以保证疗效，穿刺过深可能引起严重并发症[4]。本项治疗的关键在于准确的卵圆孔定位，穿刺和治疗靶点的确定，我们采用64排螺旋CT引导穿刺定位，能够准确地测量卵圆孔的深度和角度，避免了以往在X线下穿刺卵圆孔过程中的盲目性，大大提高了穿刺的成功率，本组病例穿刺成功率100%，同时CT三维重建技术还能准确测量穿刺针进入三叉神经节的深度，提高了治疗成功率，减少并发症。
半月神经节经皮射频热凝术是近年国内外治疗三叉神经痛最常用的微创方法之一，射频热凝治疗的原理是用可控的温度使神经节蛋白质凝固，阻断神经冲动的产生和传导，根据温度不同，变性组织的范围也不同，三叉神经中传导痛觉的有髓细纤维和无髓C类纤维加热到70—75℃时即发生变性，而传导触觉的有髓纤维则能耐受更高温度。如果温度超过85℃几乎所有的组织都可以达到变性，虽然使神经痛消失，但会引起面部麻木，咀嚼力减低等并发症。
参考文献
[1]JannettaPJ.Microsurgicalapproachtothetrigeminalnerveforticdouloureux[J].ProgNeurolSurg,1976(7):180-186.
[2]JannettaPJ.Vascularcompressionisthecauseoftrigeminalneuralgia[J].APSJoural,1993(2):217-222.
[3]JannettaPJ,BarkerFC,BissonetteDJ,etal.Thelong-timeoutcomeofmicrovasculardecompressionfortrigeminalneuralgia[J].NewEngJMed,1996(17):1077-1079.
[4]陈岩,段云平,于志斌,等.显微外科减压术治疗三叉神经痛937例临床分析[J].中国综合临床,2000(16):4-8.