杨琨（广西钦州市钦北区妇幼保健院广西钦州535000）
【摘要】白内障囊外摘出合并人工晶体植入术有许多并发症，本文将其分为术中和术后并发症二大类，对他们的预防和处理方法进行综述，以期探讨共同提高该手术的质量。
【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）01-0144-02
白内障是致盲的主要原因之一，越来越多的患者在白内障晶体囊外摘出后植入人工晶体。随着人工晶体的设计和制造方面的改进以及手术技术的不断完善和提高，手术并发症已逐渐减少，但仍然影响许多手术患者的预后。有人统计超乳植入术并发症总发生率15.18%，小切口碎核植入术并发症发生18.64%[1]。本文对人工晶体植入术所致并发症的预防和处理进行探讨综述。
一、术中并发症
（一）后囊破裂
人工晶体植入术的最佳方案是前膜囊撕开后做囊袋内植入，一般前囊膜撕开的形状为圆形，直径为5～6mm。若患者的晶体直径大于6mm，特别是在老年性成熟期白内障，娩核时由于晶体核的挤压可使前囊撕裂至赤道部，甚至使悬韧带也断裂。为预防这种情况出现，可在上方前囊膜上至少做一条缓冲切口，以减少或消除娩核时晶体对周边前囊膜的挤压力。另外，在撕前囊时应缓慢轻柔，随时注意改变撕开的方向，尽量使撕去的前囊膜呈圆形，否则很容易产生周边前囊膜撕开。
后囊破裂常见于逼出晶体核时或晶体乳化后吸出残余晶体皮质的时候易至后囊膜破裂。若后囊破口小，仍可放置后房型人工晶体，若破口较大并有玻璃体脱出，则须切除部分前玻璃体，将破口处的玻璃体清除干净后再植入人工晶体[2]。有人认为，在后囊破裂并有玻璃体脱出时应以植入前房型人工晶体为宜，但也有术者在这种情况下植入后房型人工晶体。他们将缝线穿过人工晶体的定位孔或套在袢上，固定在虹膜上。虹膜固定法的不足之处是难以在虹膜上确定进针和打结的位置，因为一旦不慎，术后人工晶体发生旋转则使瞳孔变形，甚至使瞳孔逝去收缩能力，因此这种方法用的人较少[3]。
（二）、切口渗漏，浅前房
由于手术操作中，切口逢合不水密，切口缘对合不齐均易引起切口渗漏，前房变浅。这种并发症多主张重新逢合切口，形成前房。如果程度较轻，可通过加压包扎术眼。有时前房可以恢复。
(三)、脉络膜出血
脉络膜出血是一种很少见的术中并发症，只要在手术中避免过度牵拉。避免房水过度流失等因素所引起的眼压降低。关于其原因和术中处理方法已有许多报道，现不赘述，但对于在抢救成功的术眼或对侧眼能否再植入人工晶体的问题则鲜见报道。有待同行们进一步探讨。
二、术后并发症
（一）角膜并发症
最常见的是角膜内皮损伤。由于手术操作时间过长，器械损伤、灌注液直接冲向角膜内皮所至。术前应仔细检查以排除角膜病变，术中前房注入空气或粘弹性剂、操作轻柔细致、灌注液不直接冲向角膜内皮。人工晶体用粘弹剂包裹和安放到位。术后积极治疗眼内炎症等。均可减少角膜内皮损伤[4]。目前对角膜内皮损伤尚无有效的治疗方法。本人试用重组牛碱成纤维细胞生长因子滴眼液,治疗观察收到一定疗效。
角膜内皮严重损伤以后，其“钠泵”的作用减弱，角膜出现水肿[5]。术后短期的角膜水肿可不作特殊处理，如角膜水肿持续不减，则应仔细检查有无眼压升高；人工晶体是否与角膜接触；眼内炎症等情况。并积极对症治疗，否则如角膜发生失代偿，则有可能出现大泡性角膜病变。
大泡性角膜病变是人工晶体植入术后的晚期并发症，其发生率在前房型和虹膜固定型人工晶体植入术后约为1～10%，而在后房型人工晶体植入术后，由于人工晶体设计方面的改进和手术技术的提高，其发生率已小于1%，目前治疗该并发症的首选方法是穿透性角膜移植术，这一点已得到普遍承认[6]。
人工晶体植入术中若使用粘弹剂，特别是使用硫酸软骨素和/或透明质酸钠后，术终时应将其冲洗干净，否则这些粘弹剂可能附着于角膜内皮上，引起角膜水肿，甚至发生带状角膜病变，导致角膜混浊。一旦出现这种情况，急性期可用新霉素、硫酸多粘菌素B和地塞米松合剂眼药水滴眼，若眼压升高还需加用降眼压药物。但即使如此，视力也不会太理想。因此，术终时冲洗干净眼内的粘弹性剂是非常必要[7]。
（二）眼内出血
常见的与前房出血有关的因素有：（1）外伤（术前、术中或术后）；（2）心血管疾病，特别是控制不良的高血压；（3）使用抗凝剂等。术后前房出血可单独出现，也可与葡萄膜炎及继发性青光眼同时并存。为减少术后前房出血的发生率，术中应注意：（1）角巩缘切口不宜太偏向于巩膜，切口不宜太大；（2）术中止血以烧灼透热法较好。若术中出血明显，则前房注入空气或粘弹性物质以升高眼压，以压迫止血。
通常术后早期发生的前房出血是良性的，可在术后数日内自行吸收。若同时伴有眼压升高，特别当前房出血多于50%时，应积极治疗以防角膜血染。有的患者术后数月甚至数年发生前房出血，常伴有角膜缘内切口新生血管形成，对这样的患者可行激光光凝以消除新生血管[8]。
（三）瞳孔和虹膜的改变
瞳孔夹持只见于植入后房型人工晶体后，在后凸的后房型人工晶体植入术后发生率较高。术后早期强力散瞳是导致瞳孔夹持的最常见原因，使用袢向前倾的人工晶体可减少瞳孔夹持的发生。治疗时若人工晶体与虹膜已发生粘连，可在仰卧位时用强力散瞳剂拉开粘连，待人工晶体复位后滴用缩瞳剂，也可用YAG激光纠正瞳孔夹持。
无张力瞳孔（瞳孔散大）可见于各型人工晶体植入术后。一般发生于术后一周左右，缩瞳剂不能使瞳孔缩小，裂隙灯检查看不到明显的虹膜损伤痕迹。是由于瞳孔括约肌受损所致。损伤原因不清，可能与眼压升高或人工晶体的毒性有关。治疗可戴用中央透光的有色角膜接触镜以消除炫目，患者应减少活动，以防人工晶体脱位[9]。
术中组织损伤、术后炎症反应及人工晶体在眼内的磨擦等可使虹膜产生前粘连和/或后粘连。虹膜前粘连可能使眼压升高，若眼压升高用药物不能控制，则需手术治疗，甚至须取出人工晶体。引起虹膜后粘连的因素除上述外，还与晶体前囊切除的多少有关。在行人工晶体囊袋内植入时，晶体前囊切除得越多，后粘连的可能性就越小。术后不宜持续散瞳，而应使瞳孔处于运动状态，以减少虹膜后粘连的可能性。治疗可用散瞳剂，严重者需手术或激光治疗。
（四）葡萄膜炎
术后葡萄膜炎多见于前房型和虹膜固定型人工晶体植入后，后房型者以睫状沟固定型人工晶体引起的比例较高。术中细致操作，吸尽晶体皮质，人工晶体植入前反复对其冲洗使其尽量“清洁”，可减少葡萄膜炎的发生率或减轻其严重程度。
(五)人工晶体位置异常
多发生于后房型人工晶体植入术后。常见的有袋-沟综合征（一袢位于囊袋内，另一袢位于睫状沟）和日落综合征，东-西综合征（瞳孔领水平径线上露出人工晶体视区部分的边缘）和挡风玻璃擦拭器综合征等。有的软性人工晶体植入囊袋后，可形成前拱和后拱，产生偏中心现象[10]。袋-沟综合征比较常见，因为晶体袢可磨蚀晶体囊使之破裂，或在手术的当时即有一袢未置于囊袋中。
轻度的人工晶体移位不影响视力者可不作处理。手术处理人工晶体移位的指征包括：（1）视力受到明显影响；（2）脱位的人工晶体接触角膜；（3）明显的角膜水肿；（4）持续性葡萄膜炎。对于较严重的前房型和虹膜固定型晶体移位可通过角膜缘穿刺复位，是否需缝线则视情况而定。在后房型人工晶体，对较常见的袋-沟综合征和日落综合征，可经角膜缘切口用晶体钩将人工晶体旋转复位。若此举失败，则应用缝线将晶体固定在虹膜上，后房型人工晶体还有一种少见的移位，即掉入玻璃体腔内。对这种情况的处理一般是密切观察，保守治疗，因为手术复位有引起视网膜裂孔甚至视网膜脱离的危险[11]。
（六）后囊混浊
后囊混浊是由于晶体前囊上皮细胞向后囊迁徙并增殖以及术后葡萄膜炎等因素引起。该并发症多见于年轻人，可能与他们的上皮增殖能力较强有关。人工晶体植入时的年龄越大，术后后囊混浊的发生时间就越晚。术中尽量清除上皮细胞和皮质、抛光后囊，术后控制炎症，可减少其发生率。治疗后囊混浊可用小刀或激光切开后囊，其中以激光治疗更好，其术后视力好、并发症少、回复快、价格低廉。但有文献提示：5-氟尿嘧啶、正定霉素、秋水仙碱、地塞米松、阿霉素和阿糖胞苷等可抑制晶体上皮细胞的生长和/或迁徙，这为后囊混浊的药物治疗提供了可能[12]。
(七)视网膜并发症
不论是否植入人工晶体，白内障术后都有可能发生囊样黄斑水肿，它是术后影响视力的一个重要原因。囊样黄斑水肿的发生机理还不清楚，可能由黄斑中心凹周围的毛细血管通透性增高引起，也可能是血-视网膜屏障破坏所致，还可能与术中玻璃体的牵拉和术后炎症有关。治疗囊样黄斑水肿的药物有皮质类固醇和抗前列腺素类药物等。
(八）继发性青光眼
人工晶体植入术后眼压升高的原因有：（1）漂浮的玻璃体阻塞小梁网或产生睫状环阻滞。（2）小梁网损害。（3）前列腺素的释放。（4）炎症碎屑；（5）虹膜周边前粘连。（6）未将前房内的粘弹剂清除干净。（7）前房出血；（8）术后皮质类固醇使用时间过长。植入后房型人工晶体后，继发性眼压升高的发生率低于前房型人工晶体植入后，因为后房型人工晶体的袢对睫状体的牵引力可防止Schlemm氏管萎陷。
术后恶性青光眼罕见，发病时间从术后数日到数年不等。治疗首先用阿托品、B-阻滞剂、高渗药物及碳酸酐酶抑制剂等，若无效则应尽早手术。首选激光行后囊和前玻璃体切开，也可经睫状体平坦部作玻璃体切割术。为减少人工晶体视区部的损害，激光束可从定位孔进入。
有人在植入人工晶体时不做虹膜周边切除，因为这样能减少前房出血、虹膜根部离断、葡萄膜炎或人工晶体脱位的可能性。但在预防或治疗术后瞳孔阻滞性青光眼时，虹膜周边切除或虹膜切开都是非常有效的[13]。
为减少人工晶体植入术的并发症，出现了许多新的人工晶体设计和手术方法，如无定位孔人工晶体和可调节人工晶体的运用可改善患者的术后视力，前囊膜撕开作囊袋内植入将减少晶体脱位的可能性，用肝素、氟碳结合物及聚四氟乙烯等包裹人工晶体表面可增加人工晶体的生物适应性，减少其表面炎症细胞和纤维蛋白的粘附，从而减轻术后炎症等。越来越多的迹象显示，未来人工晶体植入的并发症将会明显减少。
参考文献
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