李岩(辽宁省锦州市黑山县第一人民医院121400)
【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）30-0105-01
22例重型颅脑损伤标准外伤大骨瓣开颅术分析：
1资料与方法
1.1一般资料本组22例，其中，男16例，女6例；年龄12～62岁，平均36．5岁；开放性颅脑损伤5例，闭合性颅脑损伤17例。受伤至入院时间1～12h。入院时格拉斯哥昏迷评分(Glasgowcomascale，GCS)：3～5分：9例，6～8分13例。患者均行标准外伤大骨瓣开颅术手术治疗。术前出现脑疝3例，脑疝出现时间：1～3小时，平均1.4小时。入院后经查体及必要辅助检查，无其他脏器伤，仅为颅脑损伤。均经头颅CT检查，双侧额颞叶脑挫裂伤10例，其中8例伴有着力侧硬膜外血肿，6例伴有硬膜下血肿，2例伴脑内血肿；单侧额颞叶挫裂伤12例，其中4例伴有着力侧硬膜外血肿，4例伴有同侧硬膜下血肿，3例伴脑内血肿。
术后并发颅内血肿4例，其中1例为原位出血，二次手术清除血肿；1例并发异位硬膜外血肿，再次手术清除血肿；2例脑内其他部位出现血肿，给予立体定性血肿穿刺外引流术，术后第二天血肿大部清除，残留均约4ml。术后均给予抗感染、止血、脱水及激素等综合治疗。
1．2手术方法及术后处理
10例患者给予双侧开颅。双侧开颅者，首先对压力高的一侧开颅，然后再开对侧。
切口：标准外伤大骨瓣，显露范围为额颞顶叶脑组织及中颅窝、前颅窝，皮瓣应包括上述位置。始于颧弓上耳屏前1cm处，于耳廓上方向后上方延伸至近顶骨正中线，沿正中线旁1cm至前额部发际内。
骨瓣：骨窗前至额极，下界于颧弓，后达乳突前方，顶部骨瓣旁开正中线约3cm，蝶骨嵴向深部咬除显露的蝶骨平台及颞窝，在钻第l孔时将硬膜剪开先行放出未凝固血液，减压。
打开硬膜：悬吊硬膜后，作“T”字弧形切开硬脑膜，硬脑膜切开后可以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝及中颅窝，利于清除额、颞极脑挫伤灶及硬膜下血肿并止血。必要时可用脑压板上抬颞叶以复位颞叶钩回疝，同时可将天幕缘剪开。
颅内操作：清除血肿、坏死脑组织。血肿清除后脑膨出加剧，此时可切除额极与颞极减压。用人工脑膜、颞肌筋膜减张修补硬脑膜。
术后处置：3小时后常规复查头颅CT，对术后再次出现颅内血肿，根据具体情况给予相应处置。术后常规降颅压、抗感染、改善微循环治疗，注意液体出入平衡、离子平衡。保护骨窗，加强护理工作。
2结果
本组22例患者，术后随访半年以上，存活22例，生活基本自理14例，需他人照顾6例，长期卧床1例，植物生存状态1例，无死亡。
3讨论
重型颅脑损伤患者的病情急，发展快，伤情重，尤其是特急性病例病死率高达50％～80％[1]；存活患者植物状态率高，总体预后很差。
重型颅脑损伤手术主要目的为：1、降低颅内压力；2、改善脑灌注，增加脑血流及氧供应；3、解除脑干受压；4、清除脑挫裂伤、坏事脑组织及脑内血肿
目前治疗重型颅脑损伤，标准外伤大骨瓣的开颅技术受到临床的好评。普遍认为其优点有：(1)可以充分暴露额、颞叶及前颅窝、中颅窝，彻底清除挫灭失活脑组织和血肿；(2)骨窗范围大，减压充分，中颅窝底完全显露，使颞叶脑组织可向外发生移位，从侧方缓解对脑干的压迫；术中可抬起颞叶钩回，必要时切开天幕，利于脑疝复位。（3）术中咬除蝶骨嵴，解除和减轻对外侧裂血管的压迫，有利于控制和减轻术后血源胜脑水肿的产生；(4)切除额极、颞极、去除骨瓣、硬脑膜减张缝合，充分减压，有利于患者渡过术后脑水肿高峰期；（5）术中可以根据情况处置矢状窦及引流静脉、岩上窦，向后扩展骨瓣还可处理横窦远端。
手术适应症为：对于枕部、颞部或颞顶部受力而导致的一侧额颞严重的对冲性脑挫裂伤，伴严重意识障碍，GCS<8分，CT检查显示中线明显移位，脑室及脑池明显缩小或消失的患者，适宜施行标准外伤大骨瓣开颅术[2]。
通过对22例手术我们体会到该术式减压充分，尤其对脑疝患者能最大限度解除脑干受压，利于帮助患者度过术后水肿高峰期。同时在操作上我们认为，该术式创伤较大，术前病情危重，应加强开颅熟练程度，提高开颅速度，开颅过程中应注意止血，防止术中失血过多。颅骨第一钻孔部位为血肿较多处，必要时切开骨孔下硬膜，减压，如脑内血肿明确，可先选中脑穿针穿刺放适量血液。颅骨钻孔前静点甘露醇、地塞米松、及过度换气。去除骨瓣后如脑压仍高，再次切开少许硬膜处理血肿及挫裂伤处血肿，或切除部分颞叶前部，防止减压过快恶性脑膨出或其他部位再出血，同时防止硬膜剪开后，脑压高导致大面积脑膨出、嵌顿、脑坏死。对于术前已发生脑疝的，术中抬起颞叶，见脑脊液流出，使钩回复位，解除对脑干压迫，必要时切开天幕。术中对非操作区脑组织给予湿棉片保护。术后对颅骨缺损区给予妥善保护，防止脑组织受力，尤其是双侧开颅，出现挫裂伤。术后观察骨窗张力。由于术前病人均较重，术后昏迷时间长，术后护理也应较其他病人繁重、复杂。
虽然标志外伤大骨瓣有一定的优越性，但它还存在一定的缺点，如该术式创伤大，术后颅骨缺损大，可诱发癫痫，应该注意手术适应症的把握。
参考文献
[1]王忠诚．王忠诚神经外科学．武汉：湖北科学技术出版社，2005：439．
[2]莫贻敏，秦坤明，杨朝华．大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的系统评价[J]．中国循证医学杂志，2009，9(9)：985-993．