【中图分类号】R758.66【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)20-0212-02
【摘要】随着作为治疗天疱疮首选药物的糖皮质激素的问世,该病的临床缓解率大大提高,但是糖皮质激素副作用较大。目前,对环孢素、霉酚酸酯、免疫球蛋白冲击、免疫吸附疗法、利妥昔单抗等辅助药物、疗法也有更深入的研究。
【关键词】天疱疮治疗
天疱疮是一种累及皮肤和黏膜的严重的自身免疫性疾病。随着糖皮质激素的问世,该病的临床缓解率大大提高,但由于患者的病情特点和对用药的反应存在较大的个体差异,治疗方案的选择仍较棘手。其治疗方法很多，近年来也取得了一些进展，现综述如下。
1目前治疗进展
1.1免疫抑制剂
环孢素是一种选择性高、毒性低的强效免疫抑制剂，它能特异而可逆地作用于T辅助细胞，抑制细胞介导免疫反应，抑制淋巴细胞在抗原刺激下的分化、增殖，干扰淋巴因子(包括IL-2)的合成和释放，阻止由抗原激活的辅助性和细胞毒性T细胞的DNA合成，进而抑制天疱疮抗体的形成。任宇等[1]单独使用环孢素治疗天疱疮9例，其中红斑型天疱疮(PE)6例,寻常型天疱疮(PV)3例。使用环孢素剂量为3～5mgP(kg·d),最小量3.2mgP(kg·d)，最大量5mgP(kg·d)。治疗时间4个月～3年3个月。9例中完全控制8例，其中PE6例(6/6)，PV2例(2/3)。未控制1例，为43岁男性寻常型天疱疮患者，病程38个月，皮肤受累占体表面积15%，同时口腔黏膜受累，用药6周无效，改用霉酚酸酯及甲氨蝶呤，目前控制，该报道中单独使用环孢素治疗天疱疮取得了肯定的疗效。但该药比较昂贵，限制了部分患者的使用。
霉酚酸酯是一种新型免疫抑制剂，它可选择性地抑制T、B淋巴细胞中的次黄嘌呤核苷酸脱氢酶而发挥免疫抑制效应，口服后迅速水解为霉酚酸，不良反应较轻微。由于霉酚酸酯的有效和安全性，已作为自身免疫性疾病治疗的有效选择。Mimouni等用霉酚酸酯联合小剂量激素治疗31例寻常型天疱疮、11例落叶型天疱疮，其结果证实霉酚酸酯联合激素治疗天疱疮是有效、安全的疗法，可起到部分代替激素的作用，且副作用较少。
环磷酰胺因其疗效确切、有长期临床经验，是天疱疮急性期联合应用免疫抑制剂的首选。朱晓浚等认为激素联合环磷酰胺治疗寻常型天疱疮近期疗效与单用激素相近，但远期疗效明显优于单用激素，是目前寻常型天疱疮较理想的治疗方案。
1.2免疫球蛋白
免疫球蛋白是机体免疫系统的重要组成部分，在免疫调节和防御感染中起着重要作用。研究表明，大剂量静脉注射免疫球蛋白(每月2g/kg)时则显示对机体具有明显的免疫调节作用，并被成功地用于多种自身免疫性疾病的治疗。但最近一项12例自身免疫性大疱病人的回顾性研究表明，仅2例显效，1例有效,而9例无效，无效的病例多为成人。寻常型天疱疮的有效率为14%，表明IVIg对此类疾病的治疗效果仍不确定。Jolles和Ahmed分别给落叶型天疱疮使用hdI2VIg，用药后皮损均显著改善，抗体滴度大多明显降低，且糖皮质激素可较快减量。Arredondo等对12例病人免疫球蛋白冲击疗法发现有效10例,完全缓解6例。经验显示，hpIg作为治疗天疱疮的辅助方法，具有一定疗效。
1.3联合使用PAIA、rituximab
PAIA和rituximab代表免疫抑制剂治疗方案外两种新近的药物。葡萄球菌A蛋白(SPA)是细菌细胞壁的一种表面蛋白，可与人血浆中的lgG的Fc段结合，具有特异性强、敏感性高的特点。用琼脂做载体包裹SPA制成吸附柱，吸附免疫损伤患者血浆中的致病性抗体，称为蛋白A免疫吸附(PAIA)。PAIA不仅能从循环中消除致病性自身抗体，还能调节免疫功能、产生免疫耐受，而对血液固有成分很少有损伤。利妥昔单抗(rituximab)是一种人鼠嵌合基因工程抗体，部分可变区为鼠源，其余可变区及恒定区为人源，主要针对靶细胞表面的抗原CD20，可选择作用于B淋巴细胞并将其杀灭，为治疗自身免疫病的理论依据。Shimanovich等给5名寻常型天疱疮患者、2名落叶型天疱疮患者联合使用PAIA、rituximab以及常用的免疫抑制剂，结果表明，PAIA和rituximab的联合应用对小部分重症天疱疮患者能起到快速并长期缓解的作用。对rituximab治疗无效者，静脉丙球治疗是个不错的选择。
1.4造血干细胞移植
南方医科大学南方医院皮肤科率先在国内外进行了天疱疮的自体外周血造血干细胞移植，并取得了满意疗效，但远期疗效尚需进一步观察。
2讨论
天疱疮的治疗是十分棘手的问题，目前对天疱疮的治疗方法的研究逐年增多,糖皮质激素、免疫抑制剂的联合使用、免疫球蛋白的应用及一些新药、新方法的运用对改善病情，减少并发症有一定作用。值得注意的是，糖皮质激素与免疫抑制剂并用带来的长期消耗、感染、消化道出血、电解质紊乱、低蛋白血症，血压、血糖升高等副作用仍不能完全避免。免疫球蛋白的作用机制与剂量、用法以及所治疾病不同有关，用于治疗某一疾病时常为多种机制同时起作用，也可能某一机制占主导地位。由于IVIg价格昂贵，对某些皮肤病的疗效评价各家尚不一致，因此应权衡其利弊，慎重选用。联合使用PAIA、rituximab以及常用的免疫抑制剂治疗天疱疮可以很快改善症状，但其价格昂贵，而且不能确保达到最佳疗效，仍有一定局限性。
目前，各种治疗天疱疮的方案尚无重大突破，指导选择治疗方案的因素也不明确，仍需要通过不断实践和创新。今后，新药开发应是研究重点。
参考文献
[1]任宇，陈喜雪，朱学骏，等.应用环孢素治疗大疱性皮肤病14例分析.中国麻风皮肤病杂志，2008，7:537-538.