郭洁峰(广东省清远市人民医院内分泌科广东清远511518)
【摘要】通过查阅大量有关中医药治疗甲状腺结节的文献资料，概括甲状腺结节的中医病因病机，总结并探讨中医药治疗甲状腺结节的辨证分型及用药规律，为临床治疗用药提供理论依据，进一步推广中医药在治疗甲状腺结节上的应用。
【关键词】甲状腺结节中医药瘿病
【中图分类号】R242【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）01-0321-03
甲状腺结节是甲状腺疾病的常见临床表现。随着内分泌医生和影像学医生对甲状腺疾病的认识不断提高和检查手段的日益敏感和精确，临床发现患有甲状腺结节的病人越来越多。据文献报道，北美洲甲状腺结节的临床触诊检出率为4％～7％，而应用B超检查，检出率高达67％[1]。甲状腺结节常见于老年人、女性、碘缺乏地区的居民和有甲状腺射线暴露史的人；德国的一项人口普查中发现，对于20～79岁的人口甲状腺结节B超的检出率为20％，而在70～74岁的人口中，甲状腺结节的检出率达到女性52％和男性29％；生活在缺碘地区人口(尤其是一些山区)，居民甲状腺结节的发病率高于非缺碘地区(5．1％和1．9％)[2]。大部分的甲状腺结节是良性的，仅有约5％-10%的结节是恶性的；而男性甲状腺结节患者的恶性危险性是女性的2倍。[3-4]由以上资料可知，甲状腺结节存在一定比例的恶变可能，大部分患者有治疗早期意向。但因目前西医治疗手段存在一定局限性及治疗风险，多数患者主动寻求中医治疗。故通过查阅大量文献，整理归纳历代专家学者治疗甲状腺结节的经验体会，探讨中医药在治疗甲状腺结节的可能作用机制，进一步为临床用药提供可靠的证据。
1西医治疗现状
目前，甲状腺结节的处理方法有七种：随访观察、甲状腺激素抑制治疗、手术、放射性碘治疗、酒精介入治疗、激光凝固治疗以及高频超声消融治疗。甲状腺激素抑制治疗的有效性与安全性受到质疑。近期荟萃分析表明．将TSH抑制到0.3mU／L以下，结节无明显缩小：将TSH抑制到0.1mU／L以下，虽能明显减少新发结节，但房颤等心脏病变风险显著增加，且长期疗效不理想．甲状腺结节可再次生长。因此对于良性结节，不常规推荐该治疗方法。甲状腺手术仅适用于产生明显压迫、影响美观的良性甲状腺结节，而且，良性甲状腺结节手术后，再发结节的几率很高，故手术不是这类疾病患者的主要治疗手段。放射性碘治疗甲状腺结节具有明显局限性，此法仅能使结节缩小34％～55％。酒精介入治疗具有良好的效果，但其适应范围较小。而激光凝固与高频聚焦超声治疗作为新兴的治疗方法，其有效性与安全性尚缺乏足够的临床研究资料。综上所述，甲状腺结节并不需要采取过于激进的治疗措施，对大多数患者而言，临床密切观察随访是最适宜的处理方法。[5,8]
2中医对甲状腺结节的认识
2.1甲状腺结节的古代医家论述
根据本病的主要临床表现，如颈部肿块、颈部胀闷、咽有阻塞感，或伴有声音嘶哑等．归属于中医学“瘿瘤”的范畴。中医中药治疗瘿瘤的历史源远流长。早在战国时期已有关于瘿的记载，如《吕氏春秋•尽数篇》“轻水所，多秃与瘿人”。说明当时已观察到瘿的发病与地理环境有关。《神农本草经》是秦汉以前数百年用药经验的总结，其中也有海藻“主瘿瘤气”的记载。晋代葛洪的《肘后方》首先谈及海藻及昆布治疗瘿病。唐代孙思邈的《千金要方》中，分别论述过瘿瘤等病的针灸取穴治疗，书中记载了许多特效方药，如海藻、昆布、羊靥治疗瘿瘤。明代陈实功《外科正宗•瘿瘤论》里提出瘿病主要病理是气、痰、瘀壅结而成．日：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。明清时期创制了许多治瘿的方剂，如海藻玉壶汤、四海舒郁丸等，至今仍在使用。[9-13]
2.2病因病机
瘿病主要由情志内伤、饮食及水土失宜等原冈损伤肝脾，使气机郁滞，津凝疲聚，痰气壅结颈前所致。痰气郁结日久，则产生瘀血的病变。隋•巢元方等著《诸病源候论》说：“瘿者由忧恚气结所生”，“动气增患”。宋代医家论瘿瘤有五，如《三因极一病证方论》有“石瘿、肉瘿、筋瘿、血瘿、气瘿”之别。《济生方•瘿瘤论治》日：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”对本病的病因病机作了明确的论述。
2.2.1水土失宜因居位高山地区．易感受山岚瘴气，或久饮沙水，而使瘴气及沙水人脉中，搏结颈下而成瘿瘤。
2.2.2情志内伤由于长期郁忿恼怒或忧思郁虑，使气机郁滞，肝气失于条达，津液凝聚成痰，气滞痰凝，壅结颈前，形成瘿瘤。痰气凝滞日久，使血液的运行受到障碍而产生血行瘀滞，可致瘿肿乃至结节。正如《济生方•瘿瘤论治》说：“夫瘿瘤者，多南喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气滞血滞，为瘿为瘤”。
2.2.3饮食失调饮食失调．一则影响脾胃功能，使脾失健运．不能运化水湿，聚而生痰；二则影响气血的正常运行，痰气瘀结颈前而发为瘿瘤。
总之本病的主要病机是肝郁气滞，脾失健运，痰湿内生，气血瘀滞，痰湿凝结颈前，日久引起血脉瘀阻，以气、痰、瘀三者合而为患。瘿瘤之症，虽有气滞、痰凝、血瘀之别，但其发病之内在因素，多为人体正气虚弱。疾病的发生与人体正气有着密切关系，由于正气不足，以致病邪乘虚而人，聚于经络、脏腑，导致气滞、痰凝、血瘀等病理变化，酿成瘿瘤之病。《内经》云：“邪之所凑，其气必虚”。所以在治疗时要注意正气的盛衰，衡量正邪之间的关系，若病延日久之证，当重视扶正之法，攻伐之中尚须顾及正气。
2.3辨证论治
由于甲状腺结节几乎涉及所有甲状腺疾病，任何甲状腺疾病都可能以结节的形式存在。南于不同的致病因素，作用于不同体质的个体，产生的症状和证候也各有差别。所以很难以一法一方来达到防治的目的。对于本病的辨证分型．不同学者意见不一。但本病具有其自身发生、发展及演变的规律。本病是在正气亏虚，脏腑功能失调的基础上，加上气滞、痰凝、血瘀而为病。其主要病理产物和致病因素是气滞、痰凝、血瘀；其病理特点是本虚标实，虚实夹杂。在以脏腑辨证的基础上，审证求因，精辨病机，仔细辨别邪正阴阳盛衰、气血精液失常，合理运用软坚散结、活血化瘀以及攻坚破积之品。常见病机有：肝郁气滞、脾虚痰湿、肾阴不足、脾肾阳虚、气虚痰瘀，最终导致气血郁滞，痰瘀互结而成瘿瘤。[5-6]
2.3.1中医辨证分型[14-16]
古代文献中对予瘿病的中医治疗可分内治、外治。外治主要有手术、针灸、药物贴敷等多种疗法，其具体内容在《诸病源候论》、《备急千金要方》、《外台秘要》等古代文献中都有所论述，本文不加详述。古代医家对于内治法治疗瘿病积累了丰富而宝贵的经验，历代医家大都以理气化痰，消瘿散结，活血软坚，滋阴降火为主要治则，同时又针对不同的证候，结合自身用药特点选方用药。
2.3.2治疗甲状腺结节的常用药物[18-19]
（1）化痰软坚，消瘿散结类药物的应用
化痰软坚，消瘿散结类药物是古代医家治疗瘿病的主药，以海藻、昆布、黄药子为代表，《神农本草经》提出海藻“主瘿瘤气”，《本草经疏》中记载昆布“东垣云：瘿坚如石者，非此不除”。《本草纲目》明确指出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒”的功效，并记载在用黄药子酒治疗瘿病时，“常把镜自照，觉消便停饮”及“以线逐日度之，乃知其效也”的观察疗效的方法。张予和提出将海藻、昆布“投入水瓮中常食”，以改善饮用水质来防治本病的方法非常可贵。古之医家认为瘿病大多为痰做祟，治疗不离化痰散结法，常用海藻、昆布、夏枯草、浙贝母、半夏等，如海藻丸、昆布丸、海藻玉壶丹等。《干金要方》、《千金翼方》、《外台秘要》中用海藻、昆布的方剂就有27个之多。现代医学认为其为治疗单纯性甲状腺肿最有效的中药药物。
（2）活血散瘀类药物的应用
痰气凝滞日久，使血液的运行受阻而产生血行瘀滞，则可致瘿肿较硬或有结节，肿块经久不消。《医宗金鉴》中的海藻玉壶汤为治疗痰结血瘀型瘿病的主要方剂。方中当归、川芎养血活血，与青皮、陈皮、海藻、昆布等理气化痰药合用共同起到理气化痰、括血消瘿的作用。如患者结块较硬及有结节，说明血瘀症状较重则可酌加黄药子、三棱、莪术、露蜂房、穿山甲片、丹参等以增强活血软坚、消瘿散结的作用。另如《外台秘要》范汪疗五瘿方中的倒挂草，《圣济总录》中治积年瘿痛的陷脉散方中的丹参、大黄等，及用琥珀丸治疗瘿病，取琥珀人心、肝经，活血散瘀又镇惊安神。《外科正宗-瘿瘤论》活血散瘀汤中的白芍、当归、川芎、红花都为活血散瘀类药物。现代临床亦证明该类药物对甲状腺肿大积年不消者用之有良效，尤其对T3、T4降至正常后反跳者必用之。但如莪术等活血作用较强的易耗伤正气者不宜大量、长期应用。
（3）疏肝理气类药物的应用
由于长期忿郁恼怒或忧思郁虑，肝气失于条达，气滞痰凝壅结颈前而成瘿，所以历代医家无不以疏肝理气、消瘿散结为治疗该病的另一大法而选方用药。如《外台秘要》疗瘿细气方、深师苏子膏疗气瘿方中所用之陈皮，《外科正宗》海藻玉壶汤、活血散瘿汤中所用之青皮，治疗“忧郁伤肝，思虑伤脾”而“生气瘿肉瘤”的十全流气饮中更有陈皮、木香、香附、青皮等多味疏肝理气类药物，《外台秘要》中的“疗冷气咽喉噎塞兼瘿气昆布丸”中还收用了吴茱萸、千姜两味温性疏肝理气药，旨在治疗由于寒邪内侵肝经而致肝气郁滞不通的气滞痰凝类瘿病。治疗瘿气，古有“顺气为先”之训。即疏肝气，健脾运，当用柴胡、川楝子、郁金、香附、木香等疏肝理气药，若在治疗病情随情志而波动明显的瘿病患者时，该类用药剂量理应增大。张兴正[22]、李春生[23]等通过临床研究证明疏肝理气中药对甲状腺结节有明显疗效。
（4）泻火类药物的应用
忧恚郁怒，痰气壅结，郁久极易化火，所以古代医家多运用龙胆草、栀子、黄芩、夏枯草等苦寒药物以泻其火。用以治疗肝火旺盛，烦燥易怒型瘿病。如《外台秘要》中的5个治瘿的方剂和《圣济总录》中的4个方剂都运用了龙胆草等清泻肝火的药物。古代医家运用清热泻火药时，注重明辨实邪所居部位而斟酌用药，同时注意以阴济阻及顾护阴液。如心经有热，以黄连、栀子、莲子心、水牛角等直折心火；若热在肺胃，渴饮多食，消瘦便频，常用生石膏、知母、黄连、黄芩等；若热在肝经，见头晕目眩，烦躁易怒者，当清泻肝火。常用龙胆草、夏枯草、决明子等。另外，在古代医籍中运用清热泻火药同时，又选用了通草、木通、淡竹叶等，利小便，使热邪随小便而解；同时选用白蔹、白头翁、连翘、水牛角、松萝等清热解毒以消痈散结。
（5）滋阴类药物的应用
瘿病痰气郁结日久化火，火热耗伤阴精而导致阴虚火旺．其中尤以肝、心两脏阴虚火旺的病变更为突出。此为病久由实转虚，阴液不滋则火邪欲炽，治疗上一养肝之体，以助肝之疏泄，使气机条达，遏制诸郁之渐；二“壮水之主，以制阳光”，上济心火，下抑肝阳。故古代医家多以玄参、麦门冬、生地黄、酸枣仁等甘寒药物以滋其阴，并主张以清润为原则，避免滋腻阻碍气机，远温近凉。如《典术有》“服食天门冬治瘿除百病”，天门冬又称天棘，《医学正传》言其可疗诸般痈肿。另外，痰火与阴液耗伤互为因果，阴虚则经脉枯涩，痰火愈结愈炽，痰火不除，阴液也难以回复。因此，清热化痰也不可忽视养阴增液。
（6）益气养血药的应用
益气养血药多用于治疗颈前结块,日久不消，正气耗伤，精血不足，虚实夹杂类瘿病。《圣济总录》治瘿气咽喉肿塞的茯苓汤方中人参、茯苓，通气丸中的黄芪均可益气生血,健脾益气。此类药物还有白术、五味子、当归、薏苡仁、山药等。而瘿病H久出现消瘦乏力，妇女月经量少或经闭，男子阳痿等症状，此为心肝阴虚，气虚血虚，日久及肾。古代医家运用龟甲、桑寄生、牛膝、菟丝子、续断、白石英、钟乳石等药物，滋补肾之阴阳，治疗耳鸣，腰酸膝软等瘿病兼症。
3总结
随着目前对甲状腺肿瘤的认识逐步进展和不断提高以及检测手段的日益敏感，甲状腺结节的发病率在逐年上升。通过大量文献研究及临床实践证明，运用中医药内外兼治瘿病收到较为满意的效果，减轻了患者的经济负担，免除了手术治疗风险及后遗症，也消除了因手术疤痕影响美观的烦恼。服中药保守治疗，是目前治疗甲状腺结节理想的选择。
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