骆纳德
江门市妇幼保健计划生育服务中心妇科529000
摘要：目的：观察阴式子宫手术治疗妇科疾病的临床效果。方法：选取我院收治的患子宫疾病的患者108例，均采取阴式子宫手术治疗，观察治疗效果。结果：组108例阴式子宫手术中除1例中转开腹手术外，其余均成功经阴道完成手术，手术时间（92.3±25.6）min，术中出血（120.0±36.3）ml；住院时间平均（7.2±1.6）天。结论：阴式子宫手术治疗妇科疾病，恢复快、微创、对人体正常功能干预小等优点，是一种优秀的治疗方法。
关键词：阴式子宫手术；妇科疾病；临床效果
近年来，随着微创手术的发展及手术器械的不断创新，经阴道手术治疗子宫疾病越来越受到妇科医生的青睐[1]。但由于手术视野小，手术技巧及麻醉要求高，目前还不能普遍开展。我院经阴道手术治疗子宫疾病108例，取得了良好的效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我院妇科自2010年3月-2014年3月，对108例患子宫疾病的妇女经阴道进行子宫手术治疗，其中阴式全子宫切除术95例（包括非脱垂子宫9例与脱垂子宫86例）、阴式次全子宫切除术2例及阴式子宫肌瘤剔除术11例（其中前壁肌瘤5例，后壁肌瘤6例）。患者年龄36-80岁。有腹部手术史15例，子宫最大如孕3个半月大小，肌瘤最大为直径13cm。本组病种包括：子宫平滑肌瘤32例，子宫腺肌症9例，功能性子宫出血4例，子宫脱垂86例。
1.2方法
采用连续硬膜外+腰麻联合麻醉，患者取膀胱截石位，以生理盐水20m1+垂体后叶素6-12U注入宫颈周围、阴道壁前或后穹窿黏膜下[2]。
1.2.1阴式全子宫切除术（TVH）
于膀胱横沟水平上1-3mm处环行切开阴道黏膜，深达宫颈筋膜，前壁距宫颈外口1.5cm，后壁距宫颈外口2.5cm横行切开阴道壁，钝性+锐性分离膀胱宫颈间隙和子宫直肠间隙达腹膜反折，并剪开用4号丝线缝合牵引，分别钳夹、切断、缝合两侧子宫主韧带、子宫骶韧带及两侧子宫血管、圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部，取出子宫。对子宫大于妊娠12周者先行肌瘤剥除，使子宫缩小后再手术切除子宫，缝合盆腔腹膜及阴道残端。
1.2.2阴式子宫肌瘤剔除术
切开阴道前后穹隆，子宫前后腹膜反折方法同TVH。一般情况下子宫前壁肌瘤切开前穹隆，后壁肌瘤切开后穹隆，探查子宫肌瘤位置、大小及数目，以宫颈双爪钳钳夹暴露在阴道切口的肌瘤，电刀切开肌瘤包膜，剥离出肌瘤，直视下用1-0可吸收线分两层缝闭瘤腔，盆腔放置引流管自阴道引出。
1.2.3经阴道子宫次全切除术
切开阴道后穹隆及直肠子宫陷凹处腹膜，用两把双爪宫颈钳向上交替钳夹子宫后壁，直达宫底并向后翻出子宫；贴宫体钳夹、切断、7号丝线双重缝扎左侧输卵管峡部、卵巢固有韧带、子宫圆韧带、阔韧带、子宫血管，右侧子宫同名韧带及血管同法处理，于宫颈内口水平锥形切断宫颈，1-0可吸收线间断缝合宫颈残端、两侧圆韧带，附件断端缝线穿针缝合于子宫颈残断两角，宫颈复位后缝合腹膜于宫颈筋膜上，关闭腹腔。
2结果
2.1阴式手术情况
本组108例阴式子宫手术中除1例中转开腹手术外，其余均成功经阴道完成手术，其中86例子宫脱垂合并阴道前后壁膨出，同时行阴道前后壁修补；32例子宫肌瘤患者中切除子宫最大1000g肌瘤直径最大13cm。手术时间35-170min，平均（92.3±25.6）min，术中出血50-700ml，平均（120.0±36.3）ml；术后肛门排气时间9-27h；术后病率12.6%；住院时间最短5天，最长9天，平均（7.2±1.6）天。
2.2中转进腹病例
1例阴式手术中转开腹，中转开腹率1.1%，为有腹腔手术史者，子宫前壁与腹壁紧密粘连，且术中麻醉效果差。
2.3治疗效果及随访
术后1个月至1年随访，患者无1例阴道残端脱垂及发生肠病，大小便及性生活均无异常；2例术后1个月随访发现阴道残端息肉予摘除；行子宫肌瘤剔除者术后妇科检查及B超均未发现异常。
3讨论
3.1阴式子宫手术的优越性及安全性
阴式子宫手术是利用阴道这一天然富有弹性的腔道进行手术，对腹壁无损伤，不留手术瘢痕，腹腔脏器干扰少，术后肠蠕动恢复快，疼痛轻，术后病率低，符合当今提倡的微创手术原则及审美观点[3]。结合本组资料的结果我们认为，只要术者具备熟练的阴式手术技巧、正确掌握好手术适应证，开展阴式系列手术是安全可行的，即使有腹腔手术史，也不是阴式子宫手术的绝对禁忌证。此外，良好的麻醉效果也是阴式手术成功的关键。
3.2阴式手术种类及手术指征变化
由于经阴道手术视野小，暴露和操作困难，技术难度较大，容易损伤邻近脏器等缺点。近年来，经阴道手术被认为是最微创、最符合循证医学原则的术式，而得到了较快的发展。阴式手术种类在不断拓宽，目前除开展脱垂与非脱垂子宫全切除术外，还开拓了经阴道子宫肌瘤剔除术、子宫次全切除术、卵巢良性肿瘤剥除术、早期宫颈癌和子宫内膜癌经阴道广泛或次广泛子宫切除术。本组资料中最大子宫为孕14周，有腹腔手术者15例，有手术史者成功率为93.3%。
3.3阴式手术的应用价值
由于经阴道手术治疗子宫疾病具有微创、对人体正常功能干扰小、恢复快等优点，且投入成本少，手术费用低于腹腔镜，其微创性亦可与腹腔镜相媲美[4]。在同等条件下，若能实施阴式手术，应尽量以实施阴式手术为宜。决定良性子宫病变手术途径的基本原则是：在有条件无禁忌证的情况下，应首选经阴道手术，次选经腹腔镜手术，最后选择经腹手术。通过阴式系列手术的开展，在今后的工作中，随着手术技巧的提高、临床经验的积累和手术器械设备的改进与完善，阴道手术治疗子宫疾病将得到更广泛的应用。
参考文献：
[1]周辉红.阴式子宫手术在妇科中的临床应用价值[J].中国医药指南，2012，10（17）：261-263.
[2]袁银诗，李晓纯，吴贵华，等.阴式子宫手术治疗妇科子宫良性疾病的临床探析[J].吉林医学，2014，（26）：5909-5909.
[3]华乐甫，靳栎燕，张学仙，等.基层医院开展阴式子宫手术治疗妇科疾病的体会[J].四川解剖学杂志，2014，22（3）：19-20.
[4]王鑫之.阴式手术在妇科良性肿瘤的临床应用分析[J].医学信息，2015，（23）：115-115.