广西柳州市柳铁中心医院创伤外科柳州市545007
【摘要】目的：探讨急诊中利用外固定架结合负压引流术对小腿骨折合并严重软组织损伤的治疗效果及并发症状况，为临床治疗提供指导意义。方法：选取自2012年1月到2014年5月来我院救治的小腿骨折合并严重软组织损伤患者79例作为研究对象，按治疗方法不同分为两组，对照组38例采用传统手术处理方式，研究组41例采用负压引流术与外固定架相结合治疗方法，对两组患者进行随访并评定临床疗效及踝关节功能，观察并记录患者术后恢复指标及感染、骨折移位、骨髓炎等并发症发生情况。结果：在临床疗效上，对照组有效率为68.42%，研究组有效率为92.68%，存在差异（P＜0.05）；在踝关节功能上，对照组优良率为73.68%，研究组优良率为95.12%，存在差异（P＜0.05）；两组间在手术方案实施时间、缺损组织愈合、骨折愈合的时间及小腿功能恢复时间上存在显著差异（P＜0.01）；所有患者的创面未再破溃，未出现感染，对照组患者中3例骨髓炎，研究组患者复查X线片骨折均愈合，1例发生骨不连，改行钢板内固定＋植骨术后愈合。结论：采用外固定架结合负压引流术对小腿骨折合并严重软组织损伤效果显著，病程短，并发症少，临床值得推广。
【关键词】外固定架；负压引流术；小腿骨折；严重软组织损伤
【中图分类号】R714.46+7【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-098-02
小腿骨折是因为外界高撞击引起且很容易伴随软组织撕裂或缺损。临床治疗过程中如果采取措施不当会导致术后骨筋膜室综合征、感染等并发症发生，对患者生命、生活质量及术后肢体功能恢复造成严重威胁［1-2］。所以采取效果显著的急诊处理措施对术后恢复状况影响巨大。有研究发现［3-4］，在急诊中利用外固定架联合负压引流术对小腿骨折合并软组织损伤取得临床治疗效果显著，恢复时间短，并发症少。本次研究分析自2012年1月到2014年5月来我院救治的79例小腿骨折合并严重软组织损伤患者的治疗效果及并发症状况，结果如下：
1.一般资料和方法
1.1基本资料：选取自2012年1月到2014年5月来我院救治的小腿骨折合并严重软组织损伤患者79例作为研究对象，按治疗方法不同分为两组，对照组38例采用传统手术处理方式，男21例，女17例，平均年龄为34.1±9.15岁，骨折平均发病时间5.78±1.24h，损伤原因：交通事故伤18例，坠落伤10例，重物砸伤7例，摔伤3例。均系GustiloⅢ型，ⅢＡ型20例，ⅢＢ型15例，ⅢＣ型3例，；研究组41例采用负压引流术与外固定架相结合治疗方法，男25例，女16例，平均年龄为35.3±8.74岁，骨折平均发病时间5.81±1.30h，损伤原因：交通事故伤21例，坠落伤11例，重物砸伤6例，摔伤3例。均系GustiloⅢ型，ⅢＡ型23例，ⅢＢ型16例，ⅢＣ型2例。两组间在一般状况上无差异（P＞0.05）。
1.2纳入标准：1.受试者为外伤引起胫骨粉碎性骨折或者是伴腓骨粉碎性骨折伴随软组织严重损伤，在24h内发生。2.既往没有创伤疾病和手术治疗史，排除合并患有其他部位骨折的可能。3.患者或家属签订知情同意书，配合此次研究。4.排除心肝肾器质性病变及其他传染性、凝血障碍性疾患。
1.3手术方法［5］：
对照组采用传统手术处理方式；研究组入院清理创面，地清除坏死组织、血污及外界异物，查看局部肌腱、血管及神经损伤情况，采用外固定架固定骨折部位，若存在腓骨粉碎性骨折，辅以如螺钉、钢丝或者克氏针等有限内固定，若存在大块皮肤软组织创面撕脱，先清除皮下脂肪组织，打孔后拉网原位回植，使用VSD覆盖表面；创面为软组织缺损者，于清创后直接以VSD覆盖；骨筋膜室综合征者作纵行切口，打开小腿各间室，创面直接以VSD覆盖。VSD操作步骤：采用医用乙醇（75%）清洗创面，根据创面的大小及形状修剪泡沫材料，置入被引流区域，确保其与周围组织接触，使用缝线间断性缝在材料相互连接处及材料与创面连接处。将黏贴薄膜封闭包括引流管出口的整个创面，将生物半透性粘贴薄膜封闭整个创面，引流管采用“系膜法”引出并接中心负压吸引，封闭良好为负压吸引开通后，VSD敷料受压变瘪、引流管型存在且粘贴薄膜边缘无漏气声。
1.4观察指标
1.4.1对两组患者随访并进行评定，治愈为骨折临床表现彻底消失，软组织损伤和小腿功能均达到正常水平；有效为骨折症状临床表现明显减轻，软组织损伤和小腿功能显著改善，但未达到正常水平；无效为骨折临床表现未减轻或加重，软组织损伤和小腿功能存在明显异常表现或加重。踝关节功能［6］：优为X线检查骨折对位及创面愈合良好，关节功能恢复良好，且行走无疼痛，对生活质量无影响；良为患肢缩短＜1cm，X线检查骨折功能复位，前后方向角度＜10°，关节活动受限＜10°，对生活质量有轻微影响；差为患肢体缩短＞1cm，X线检查骨折对位对线差，影响生活和工作。
1.4.2观察两组间手术时间、缺损组织愈合、骨折愈合的时间及小腿功能恢复时间，同时记录并发症发生情况。
1.5统计学分析：数据均采用spss17.0软件包分析，符合正态分布资料计量资料采用均数（X±S）标注差表示，两组间对比采用t检验，计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05表示统计学差异。
2.结果
2.1一般状况分析
两组患者在性别、骨折发病时间、年龄及Gustilo分型上无差异（P＞0.05）
2.4两组患者并发症状况
所有病例的创面未再破溃，未出现感染，对照组患者中3例骨髓炎，研究组患者复查X线片骨折均愈合，1例发生骨不连，改行钢板内固定＋植骨术后愈合，21例患者治疗后肉芽组织生长茂盛，呈颗粒状，未见坏死组织及渗出，创面均愈合，7例合并骨筋膜室综合征患者患肢肢端血运良好，9例合并大面积皮肤软组织撕脱者患肢肿胀明显消退，少量创面遗留部分坏死区域经过换药后完全愈合。
3.讨论
随着社会发展及交通意外的普遍发生，在临床急诊救治中，小腿骨折具有着很高的发病率，一旦受损伴随严重软组织撕裂或缺损，不仅下肢外观及活动功能受损，严重会引起瘫痪，若急诊时处理措施不当，致死率与致残率会大大增加［7］。治疗骨折的最终目的是使受伤肢体最大限度的恢复功能骨折治疗的最大目的是恢复小腿功能，目前影响小腿骨折预后效果包括固定有效性和充足血液供应两方面［8］，然而对于合并严重软组织损伤小腿骨折的处理难点在于既能够固定骨折部位，防止骨折造成软组织再损伤，同时能恢复损伤或撕裂软组织正常血供，进一步促进软组织预后效果。随着临床医学技术发展，负压创面治疗技术开始逐步引用于小腿骨折的创面治疗［9］，通过生物半透膜封闭骨折创面，VSD负压吸引作用于细胞膜，细胞将损伤的信息信号转导给细胞核，引起细胞分泌前愈合生长因子，刺激组织生产更多新生血管。外固定架骨折固定能避免严重软组织损伤的小腿骨折患者由于内固定手术操作带来二次损伤，操作简单快捷，避免软组织发生医源性损伤，降低复杂手术操作潜在的医源性感染机会。外固定架结合负压引流术能够减少创面细菌，清除坏死组织，消除或降低严重感染风险，最大限度保留活性软组织，缩短骨折愈合时间［10］。本次研究发现，在临床治疗效果上，采用外固定架结合负压引流术对小腿骨折合并严重软组织损伤效果显著，增加创面新生血管，肉芽组织迅速增长，加速创面愈合，对踝关节修复状况良好，且能缩短病程，减少术后损害，降低并发症的发生。
在利用VSD操作过程中应重视几大问题：1.在对VSD进行覆盖操作之前，要确保出血部位得到彻底止血，同时清除血污及坏死组织、外界异物；2手术操作完成后引流管通过皮肤适中，勿使引流管扭转或呈锐角，避免术后漏液或引流受阻；3.引流管软硬适中，太硬易折短，太软管壁易瘪陷；4.定时更换冲洗瓶及引流瓶，每周作灌洗液细菌培养及药敏试验，更换有效抗生素溶液。
综上所述，对于急诊治疗采用外固定架联合负压引流术对小腿骨折合并严重软组织损伤患者能充分发挥和结合两者的优势，对小腿骨折合并严重软组织损伤效果显著且手术操作简便灵活，能有效地缩短病程，降低并发症发生，值得推广。
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