（大庆市中医医院；黑龙江大庆163000）
【摘要】目的探讨不同手术入路治疗胸腰椎多节段脊柱骨折(MSF)的效果。方法回顾本院收治的48例胸腰椎MSF患者，比较两组围术期指标、骨折复位、脊髓神经功能恢复和疼痛指数等指标。结果术后患者平均随访时间18个月，后路、前路手术治疗后椎体前缘高度，较术前显著提高(P＜0.05)，但两组差异不显著(P＞0.05)。在神经功能上，治疗后后路、前路感觉评分均较术前有显著差异(P＜0.05)，而前路手术在运动功能评分上优于后路(P＜0.05)。在疼痛指数上，二者无显著差异。而围手术期相关指标(手术时间、出血量)除切口感染外，前路手术均劣于后路(P＜0.05)。结论前路手术能取得更好的神经功能和疼痛评分，但在手术时间和出血量上存在劣势，应在以神经功能损伤为主时选择。
【关键词】脊柱骨折;多节段;胸腰段;手术入路
[中图分类号]R2[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2018）23-0184-02
对于多节段脊柱骨折(MSF)，是一种临床上较为常见的特殊类型的脊柱骨折，其中以胸腰段(T11～L2)最为多见，常病情重、合并伤复杂、并发症多，易出现误诊、漏诊。目前已有较多研究探索了在单节段骨折时，如何选择手术入路，并有较为成熟的Denis分类、胸腰椎损伤分型及评分系统(TLICS评分系统)等，但相关分类均未考虑多节段这种特殊情况，因此MSF值得深入探讨。本研究回顾了2016年1月～2018年9月收治的48例胸腰椎MSF患者，对其前、后入路的治疗效果和并发症进行分析。
1、资料与方法
1.1一般资料
本组均为Denis标准评定为不稳定胸腰椎多节段脊柱骨折的患者，需要手术治疗，其中男性34例，女性14例;年龄19～53岁，平均37.4岁。道路交通伤26例，高处坠落伤18例，直接暴力伤、砸伤4例。合并颅脑损伤13例，腹部损伤3例，其他部位骨折23例，血气胸8例。累及椎体108个节段，骨折范围T11～L2，损伤节段数2～4节;其中累及2个节段有39例，3个节段有6例，4个节段3例，平均2.25个节段。脊髓损伤程度采用美国脊髓损伤协会
(ASIA)2011年修订标准进行分类:A级21例，B级7例，C级6例，D级14例。伤后至入院时间为3h～12d，入院前脊柱骨折均未行特殊治疗，患者在术前均行X线片、B超及CT或MＲI等常规检查，其损伤情况及程度基本得到确定。手术入路的选择参考TLICS评分系统的原则:(1)来自前方压迫的不完全神经功能损伤行前路手术减压内固定;(2)后方韧带复合体的损伤行后路手术;(3)既有不完全神经功能损伤又有后方韧带复合体损伤者行前路手术。本组采取后路减压术28例，前路减压20例，两组年龄、性别、累及节段及ASIA分级均无显著差异，两组基本情况详见表1。
1.2手术方法
两组除入路不同外，均按照复位、减压、稳定、融合的原则进行手术治疗，并在术后常规使用止血药、抗生素、脱水剂及激素，术后5～7d摄X线片，常规进行康复训练，手术方法具体如下。
后路椎管减压复位。选择脊柱中受伤节段的前后节段中间部位找到切口，使两侧棘突、锥板及关节突完全显露出来。以伤椎上下相邻椎体置入并撑开椎弓根内固定脊柱钉棒系统。胸椎可较多选择长节段固定，腰椎尽量选择短节段固定。
前路椎管减压植骨。选择胸腹联合切口或改良肾切口显露伤椎及其相邻上位椎体，分离、结扎椎体节段血管。通过椎弓根完成减压，减压前切除伤椎上位椎间盘及伤椎的部分椎弓根，切除突入椎管内压迫的骨折块，完成椎管前方彻底减压，纱布填塞止血。取三面皮质骨髂骨块、钛笼或纳米羟基磷灰石人工椎体+自体椎体松质骨粒呈嵌插状植于上下相邻椎体问，即单节段椎间植骨，于植骨处适当加压，选适合长度的钛钉板或钛钉棒固定。
1.3随访方法
定期门诊、电话或邮件随访，患者均获随访，随访时间12～34个月，平均18个月，随访时复查ASIA分级及感觉运动评分变化，并常规摄片、复查CT，评价骨折复位情况。其中脊髓神经功能为术后6个月左右评价所得，若患者未按时随访则采取时间最接近的一次评价得分，若失访则将其数据全部剔除(共失访6例，占12.5%)。
1.4统计学方法
应用SPSS19.0软件进行分析，正态分布的计量资料以珋表示，采用t检验，计数资料以个数(百分比)表示，采用χ2检验，检验水准为α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。
2、结果
后路手术平均出血量343±40.2ml，手术时间197.8±
37.2min，切口感染2例，前路手术平均出血量484±48.6ml，手术时间241.5±34.9min，切口感染2例，与后路手术相比，前路手术出血量较大二者具有统计学差异(P＜0.05);同时前路手术的手术时间要显著长于后路(P＜0.05);二者在住院期间的切口感染率则没有显著差异。
所有患者均收到较好的临床效果，达到解剖学复位，无论是何种手术入路，术后评判指标均达到满意，其中椎体前缘高度平均31.83mm，后凸角治疗后平均5.38°，与术前相比均有统计学差异(P＜0.05)。而两种手术入路之间骨折复位情况没有显著差异。
脊髓不完全性损伤病例的ASIA分级分别提高了1～2级，两组患者治疗前后进行感觉、运动评分均有统计学差异(P＜0.05)，而与后路手术相比，前路的运动评分更高(P＜0.05)。
在疼痛情况方面，后路组，优15例（53.6%），良7例（25%），可4例（14.3%），差2例（7.1%）。前路组，优10例（50.0%），良8例（40%），可2例（10.0%），差0例（0）。对两组患者进行卡方检验后，发现前路手术ODI指数为良的患者更多(P＜0.05)，其他等级无统计学差异。
3、讨论
目前对于胸腰椎多节段脊柱骨折的入路选择尚无定论，本研究回顾性纳入的48例患者，展现了无论何种入路，手术均能取得较为满意的解剖学复位，并且有助于神经功能的恢复。但与后路椎管减压复位相比，前路椎管减压植骨术在运动评分、疼痛评分上具有优势，而在手术出血、手术时长具有劣势，二者在骨折解剖学复位、感觉评分、术后切口感染方面没有差异。
一般来说，前路减压术对脊髓减压效果更好，远期神经功能恢复也更好，但本研究提示仅在运动功能上展示出了更好的效果，这可能与本研究未按照术前神经功能分级进行亚组分析有关。当前关于胸腰椎损伤的分类方法很多，但多考虑的是单个脊柱节段的骨折，并指导临床的手术选择及预后。多节段脊柱骨折的分类标准更为不统一，且不同类型的多阶段骨折(如相邻型与非相邻型)是否为影响患者术后恢复的因素尚不明确，这导致设计手术治疗效果的相关研究难以得到可控结果，相关分类难以指导手术方式的选择。
本次研究在手术入路的选择上参照TLICS的入路原则进行选择:(1)来自前方压迫的不完全神经功能损伤行前路手术减压内固定;(2)后方韧带复合体的损伤行后路手术;(3)既有不完全神经功能损伤又有后方韧带复合体损伤者行前路手术。对于胸腰段的多
节段脊柱骨折，无论是目前应用广泛的后路椎管减压复位术，还是技术要求相对较高的前路椎管减压植骨术，均能取得满意的解剖学复位和神经功能恢复，而前路手术能取得更好的神经功能和疼痛评分，但在手术时间和出血量上存在劣势，应在以神经功能损伤为主时选择。
参考文献
[1]李少平,杨光勇,潘继春.观察胸腰椎多节段脊柱骨折手术治疗的临床疗效[J].中外医疗,2015,34(16):46-47.
[2]鲁天祥.胸腰椎多节段脊柱骨折手术治疗的临床应用[J].中国实用医药,2014,9(07):102-103.