李永清（云南省红河州泸西县人民医院口腔科云南泸西652499）
【中图分类号】R248.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）37-0068-01
狗咬伤是口腔颌面软组织损伤常见病因，被狗咬伤以后,正确地处理伤口是预防狂犬病非常关键的一步。人被咬伤后应及时用20%肥皂水充分清洗伤口并不断擦拭，再用大量清水清洗，并用抗狂犬病血清伤口周围及底部作环形点状封闭注射，直至伤口底部和四周，伤口不宜缝合和包扎，如有组织缺损则用临近皮瓣及时修复[1-2]。我科于2013年收治一例狗咬伤致组织缺损患者行邻位皮瓣及时修复，取得良好效果，现报道如下：
一、临床资料
患者，女，68岁，来自于农村,被不明来源狗咬伤全身多处，左上唇组织缺损3小时许到我科就诊。患者存在明显的软组织撕裂伤并伴有组织缺损,组织缺损面积为长三厘米，宽一厘米，检查伤口发现伤口已被泥土、草、狗唾液等污染。查体：患者神志清楚，合作，痛苦面容，双前臂，腹部多处淤青，左上唇中下部组织不规则缺损（见图1），无活动性出血，余无特殊。处置过程：用2%盐酸利多卡因（含肾上腺素）行双侧眶下神经阻滞麻醉后，用20%肥皂水充分清洗伤口并不断擦拭，再用大量盐水清洗、碘伏消毒后修整创缘及不规则组织，游离口轮匝肌后，先将口轮匝肌对位缝合（见图2），再缝合粘膜及皮肤，唇红的处理同唇裂整复术一致，采用交叉三角唇红瓣的方法完成[3]（见图3）。术后采用减张唇弓固定（见图4），抗狂犬病血清伤口周围及底部作环形点状封闭注射，直至伤口底部和四周，常规抗炎对症支持治疗。创口一期愈合，术后六天拆除缝线（见图5）。拆线时口裂较整复前略有缩小，张闭口自然，进食及语言功能正常。随访半年患者身体健康，口周组织较拆线时稍松弛，形态自然，口唇功能正常（见图6）。
二、讨论
据有关临床统计资料表明，狗的唾液内含有多种消化酶及各种食物残渣,因此被狗咬伤之后伤口往往存在不同程度的污染，使得感染几率大大升高；同时，由于狗比较凶猛。被狗撕咬下的组织往往被丢弃或者吞下,损伤面积一般都比较大，组织缺损比较常见和严重；对于出现了组织缺损的创口如果直接进行缝合则难度比较大；另一方面，狗的尖牙非常锋利,并具有非常发达的咀嚼肌，当狗咬伤非常严重的时候甚至可能引起上颌骨等颅面骨的骨折，因此在患者入院后需要及时进行病情全面检查和评估。
故本病例在彻底清创的同时采用邻位皮瓣及时整复即是为防止组织缺损给患者带来的生理及心理的不良影响。治疗中先行双侧眶下神经阻滞麻醉既能提供良好的麻醉效果以保证彻底清洗创口，又能防止注射麻药时将可疑污染物或病原物带到深部组织；唇红部的处理采用交叉三角唇红瓣的方法，使唇部形态更接近自然；若需二期整形，则降低了整复的难度；唇部手术的患者因组织酥松水肿明显再加上组织缺损，局部张力较大，容易导致创口裂开，所以在术后用减张唇弓固定减小张力；本病例中，若适当修整鼻底组织，则外形会更好。面部组织的缺损，对患者的生活影响巨大，在保证彻底清创的前提下，应该尽量做即刻整复，以恢复患者的外形及功能。在此过程中还需要加强对患者的护理。首先是加强患者的心理护理，由于患者受到疼痛刺激以及组织缺损后容易产生焦虑、紧张等情绪，医务人员要根据患者的心理状态实施心理护理，缓解患者的心理压力，提高患者诊治的依从性；其次是加强皮瓣的护理，应尽早发现皮瓣血管危象，尽可能的为患者争取治疗时机；临床表明，在手术后七十二小时内是皮瓣血管危象发生率最高的时段，尤其是在二十四小时内，因此医护人员应每隔半小时检查一次病情并做好记录，及时观察皮瓣的弹性、温度、颜色、肿胀情况、毛细血管反应时间等待，尤其是要做好皮瓣表面温度和颜色的监测，皮瓣颜色是判断血运正常与否的重要指标，如果颜色呈暗紫或者变白并出现了肿胀则说明有血运障碍，则需积极进行处理；另外是加强患者的口腔护理，狗咬伤致组织缺损患者机体防御能力低，可能出现饮水及进食障碍，这就容易使口腔内的细菌大量生长和繁殖，增加感染的机会。因此需加强患者的口腔护理，术后饮食以流质为佳，每次进食后需用淡盐水漱口，每日清洗创口等。
（附图片）
参考文献
[1]邱蔚六.口腔颌面外科学.第4版，北京：人民卫生出版社，2000:174－178.
[2]戴自英.实用内科学.第9版.北京：人民卫生出版社，1995:77－82.
[3]邱蔚六.口腔颌面外科学.第4版.北京：人民卫生出版社，2000:375－377.
[4]林秀英,李连科,高景虹等.儿童颌面部狗咬伤的临床治疗与护理体会[J].临床误诊误治,2009,2(3):84-85.
[5]史雪峰,玄英哲.面部狗咬伤后引起缺损患者行皮瓣修复的术后护理[J].吉林医学,2007,28(16):1776-1777.